右美托咪啶臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

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1、右美托咪I?臨床應(yīng)用研究進(jìn)展右美托咪噪(dexmedetomidine,DXM)是一種新型的高選擇性a2-腎上腺素受休激動(dòng)劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。因其具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),抑制交感神經(jīng)和減少麻醉劑與阿片類藥量的作用，已在臨床實(shí)踐中顯示出優(yōu)越性和應(yīng)用價(jià)值。1.藥理作用右美托咪噪是發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用較晚的一種a2?腎上腺素受體激動(dòng)劑，它選擇性地與a2:a1腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1600:1,與a2的親和力為可樂(lè)定的8倍，具冇更強(qiáng)的內(nèi)在活性。其分布半衰期人約為6min,消除半哀期大約為2h(l-2]oDXM通過(guò)作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效

2、應(yīng)，主要通過(guò)去甲腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞的超極化作用介導(dǎo)，a2?腎-上腺素受體被激活，抑制腺昔酸環(huán)化酶，減少細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，同時(shí)，激活鉀通道，使細(xì)胞超極化，產(chǎn)牛突觸后抑制，抑制鈣內(nèi)流至神經(jīng)末梢，抑制遞質(zhì)釋放而產(chǎn)牛突觸前抑制，減少神經(jīng)元放電

3、3-5]。DXM產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的'‘可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或稱為“合作”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)：患者被有效的鎮(zhèn)靜，同時(shí)又容易被喚醒，喚醒刺激-旦撤除，患者又冋到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。2?臨床應(yīng)用進(jìn)展2.1兒童監(jiān)護(hù)麻醉美國(guó)藥品與食品管理局(FDA)于1999年批準(zhǔn)DXM應(yīng)用于成人重癥監(jiān)護(hù)病房(1CU)短時(shí)間(<24h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，然而，

4、山于其獨(dú)特的藥理學(xué)特性，在許多歐洲與美國(guó)的研究中，將DXM應(yīng)用于FDA規(guī)定及產(chǎn)品說(shuō)明以外的范圍，被稱為“規(guī)定Z外”的應(yīng)用。目前，DXM已經(jīng)成功用于兒童及嬰幼兒。冇研究顯示,DXM可有效地用于行放射學(xué)檢查的兒童，DXM組鎮(zhèn)詢效果明顯優(yōu)于咪達(dá)呻侖組，與丙泊酚組作用相當(dāng)16,7],但因無(wú)呼吸抑制及呼吸頻率和呼氣末二氧化碳的濃度也無(wú)明顯改變而更適用于臨床。許多患兒術(shù)前不合作，給醫(yī)務(wù)工作者和家長(zhǎng)帶來(lái)了很多麻煩。目前，常采用的鎮(zhèn)靜方法冇肌肉注射法，水介氯醛等，常常給患兒帯來(lái)恐懼，造成不必要的心理傷害。因此，人們正在尋找一種更合理冇效的方法來(lái)減少患兒術(shù)前的焦慮。

5、DXM口服或經(jīng)鼻給藥是一種新型的給藥方法，其有效吸收率為82%,已經(jīng)得到了應(yīng)用，但其安全性與冇效性需要進(jìn)一步證實(shí)[8,9]o2.2術(shù)中應(yīng)用2.2.1全麻輔助藥DXM可以減少吸入及靜脈麻醉劑的用量。根據(jù)使用DXM的濃度不同，所減少的用量也不同。Kahn等報(bào)道[10],DXMO.35ug*kg-l時(shí),異氟醴減少總使用量的30%；DXM0.5Pg*kg-l時(shí),異氟毬減少約50%。手術(shù)傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)一高血壓和心動(dòng)過(guò)速，可増加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，常用的控制過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的方法是増加吸人麻醉藥的濃度或増加阿片類藥物的劑量,DXM卞要藥理作用是降低交

6、感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，在藥效上主要農(nóng)現(xiàn)出血壓和心率下降，提示DXM也有助丁?維持術(shù)中，患者心血管功能的穩(wěn)定；DXM用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),使芬太尼的用量從68ug-kg-l降至40ug-kg-l,且明顯降低心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)［11］,但一項(xiàng)用熱或電刺激痛的試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)112］,即使達(dá)到深度鎮(zhèn)靜程度，DXM也不會(huì)產(chǎn)牛鎮(zhèn)痛作用。2.2.2神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)手術(shù)操作常需要配合各種神經(jīng)功能測(cè)試，術(shù)中常需要喚鰹病人進(jìn)行功能評(píng)佔(zhàn)。局麻復(fù)合咪達(dá)呻侖，丙泊酚和短效阿片類藥物已經(jīng)證明在手術(shù)中是成功的，然而仍存在呼吸抑制、動(dòng)脈血壓升高、病人不適等問(wèn)題，DXM是目前唯一沒(méi)冇呼吸

7、抑制、術(shù)屮可喚解:的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。Bekker等［13］于2001年首次將DXM成功用于腫瘤切除術(shù)期間語(yǔ)言區(qū)定位的功能性神經(jīng)外科手術(shù)中，患者?麻醉誘導(dǎo)后插管保留口主呼吸，局麻藥頭皮神經(jīng)阻滯,DEX負(fù)荷劑量為lug?kg-1?h-1,維持量0.1?0.4ug?kg?l?h?l,術(shù)中吸入七氟醸維持麻醉，準(zhǔn)備喚醒時(shí)停用吸入麻醉藥，拔出導(dǎo)管，語(yǔ)言定位及腫瘤切除過(guò)程屮患者合作舒適，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。開顱手術(shù)常因強(qiáng)烈的刺激引起交感神經(jīng)興奮，可能引起血壓和顱內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致術(shù)野不淸晰影響手術(shù)操作，對(duì)于腦血管調(diào)節(jié)能力差的患者?尤為不利。DXM具有抑制交感神經(jīng)興奮，減

8、少去甲腎上腺素，腎上腺素和B內(nèi)啡肽釋放的優(yōu)點(diǎn)，可減少氣管插管、剝離頭皮、鋸開顱骨、氣管拔管等應(yīng)激反應(yīng)和抗高血壓藥物的用量。Tanskancn等［14］在54例開顱幕上腫瘤切除患者中，應(yīng)用了不同血漿濃度的DEX（0.2mg.L-l及0.4mg.L-1）或安慰劑，誘導(dǎo)前20min開始靜脈注射直到皮膚縫合。證實(shí)DEX可以減少各種有害刺激，增加手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。2.3術(shù)后應(yīng)用2.3.1ICU中的應(yīng)用在ICU中，氣管插管，人工通氣和莫他1CU所耍求的治療如纖維支氣管鏡治療、導(dǎo)管置入等都耍求有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、然而，不當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜也可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加

9、病死率，對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者?進(jìn)行有效縝靜是很難維持的，因此，縝靜方法正在改變，人們正在尋找作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部