不穩(wěn)定性心絞痛

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1、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高的MI和ST段抬高的Q波MI統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。三者的發(fā)病均有相似的病理生理非ST段抬高心肌梗死基礎(chǔ)不同處在于：相關(guān)動(dòng)脈血栓形成的發(fā)展程度和速度不同、血栓溶解的時(shí)間不同和出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的程度不同。這些對(duì)決定最后壞死的范圍、殘留受損心肌量和左室功能改變有重要意義。非ST段抬高心肌梗死-病因大多數(shù)的心肌梗死是實(shí)際上由于原有輕度或中度狹窄病變的冠狀動(dòng)脈血流閉塞所造成。不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的MI和ST段抬高的Q波MI的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的共同病理生理基礎(chǔ)是斑塊破裂斑塊破裂的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程可

2、以發(fā)展到血栓使冠狀動(dòng)脈完全閉合，在心電圖上的典型表現(xiàn)為ST段抬高，最終發(fā)展到冠狀動(dòng)脈相關(guān)的心室壁完全或幾乎完全壞死(所謂透壁心梗，在心電圖上常有Q波產(chǎn)生)。使管腔不完全閉塞的血栓產(chǎn)生不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高的MI。這兩者在心電圖上的典型表現(xiàn)為ST段壓低和T波倒置。如果在20min時(shí)間里，由于血小板激活而釋放的血栓素A2和血清素所引起的一過(guò)性血管痙攣減輕或者異常冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓自發(fā)性溶解前向血流就能恢復(fù)，因此沒(méi)有壞死的組織學(xué)表現(xiàn)，也沒(méi)有心肌壞死的生物化學(xué)標(biāo)志物以及相應(yīng)的心電圖持續(xù)改變，而發(fā)展成不穩(wěn)定心絞痛。比產(chǎn)生

3、不穩(wěn)定性心絞痛更長(zhǎng)更嚴(yán)重的斑塊破裂發(fā)作的典型結(jié)果是壞死的生物化學(xué)標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I)釋放，但是壞死擴(kuò)展的表現(xiàn)類型比ST段抬高的心梗較輕。當(dāng)察覺(jué)到心肌壞死的臨床證據(jù)時(shí)，即可診斷為非ST段抬高的心梗(心電圖上常無(wú)病理性Q波)。非ST段抬高心肌梗死-發(fā)病機(jī)制非ST段抬高的MI比不穩(wěn)定型心絞痛病人患病動(dòng)脈的不完全阻塞更嚴(yán)重、時(shí)間更長(zhǎng)久，造成心肌血流暫時(shí)減少而致MI。非ST段抬高的MI與ST段抬高的MI相比，前者缺血區(qū)的血流常在發(fā)病后幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)就重建了，這是由于：完全阻塞的血栓早期溶解；原有的斑塊破裂較快痊愈；血

4、管痙攣緩解；在完全阻塞時(shí)有廣泛的側(cè)支循環(huán)；血栓總負(fù)荷較低因而前向血流從未消失。這些機(jī)制均使心肌壞死較早停止而限制了梗死的發(fā)展。可以認(rèn)為非ST段抬高的心梗是介于ST段抬高的心梗和不穩(wěn)定心絞痛的中間狀態(tài)。非ST段抬高的心梗的心肌壞死在性質(zhì)上常常表現(xiàn)為較少的心肌壞死部位融合，更多地集中在心肌壁的內(nèi)1/3，因?yàn)檠骰謴?fù)和(或)已形成的側(cè)支循環(huán)可以防止壞死區(qū)跨越整個(gè)心室壁厚度。非ST段抬高心肌梗死-臨床表現(xiàn)與ST段抬高的MI相比，非ST段抬高心梗有以下臨床特點(diǎn)：1.非ST段抬高的MI有MI史和既往心絞痛癥狀者較ST段抬高的

5、MI多見(jiàn)。2.AMI的并發(fā)癥多見(jiàn)于ST段抬高的MI，較少見(jiàn)于非ST段抬高的MI。3.非ST段抬高的MI的梗死范圍小于ST段抬高的MI。4.非ST段抬高的MI的梗死延展明顯多于ST段抬高的MI。5.梗死性心包炎多見(jiàn)于ST段抬高的MI，少見(jiàn)于非ST段抬高的MI6.非ST段抬高的MI的梗死后心絞痛發(fā)生率顯著高于ST段抬高的MI，前者為35%～50%，后者為18%～30%。7.非ST段抬高的MI出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性較ST段抬高的MI高2倍。這些特點(diǎn)均提示：非ST段抬高的MI常有殘余的瀕危心肌存在。并發(fā)癥：同心肌梗死的常見(jiàn)并

6、發(fā)癥。但臨床中觀察，非ST段抬高心肌梗死并發(fā)癥少于有Q波心肌梗死患者。非ST段抬高心肌梗死-診斷非ST段抬高的MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①ST-T的動(dòng)態(tài)衍變持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，往往超過(guò)24h(一過(guò)性心肌缺血發(fā)作的ST-T改變常在數(shù)小時(shí)恢復(fù))。②胸痛持續(xù)至少半小時(shí)以上，符合心梗的胸痛特點(diǎn)。③血清酶學(xué)的改變符合心梗的變化規(guī)律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。如有①或②和③兩條即可診斷為非ST段抬高的心梗。鑒別診斷：在心電圖上尚未出現(xiàn)病理性Q波時(shí)，極易與冠狀動(dòng)脈功能不全的心電圖改變混淆都會(huì)在心電圖上出現(xiàn)ST段的壓低

7、或抬高，并均有T波低平、雙向或倒置等改變，在臨床上發(fā)病初期往往難以鑒別。但如果進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并全面綜合分析可發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈功能不全的心電圖改變?yōu)橐贿^(guò)性，而非ST段抬高的心梗心肌梗死的心電圖則有持續(xù)演變，結(jié)合臨床癥狀和酶學(xué)動(dòng)態(tài)演變通常可做出診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞圖1.血清心肌酶學(xué)增高可出現(xiàn)增高的CK、CK-MB谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。2.血沉增快。3.患者可能有血脂血糖的濃度增高。其它輔助檢查：1.心電圖檢查非ST段抬高的MI是指心電圖上無(wú)病理性Q波，僅有ST-T波演變的急性心肌梗死根據(jù)急性期心電圖特征

8、可分為3型：(1)ST段壓低型：發(fā)作時(shí)ST段呈水平型或下斜型壓低≥1mmT波可直立、雙向或輕度倒置(2)T波倒置型：發(fā)作時(shí)T波雙肢對(duì)稱深倒置，而無(wú)明顯ST段移位，以后有典型的梗死T波演變。(3)ST段抬高型：發(fā)作時(shí)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥2mm，V1～V4抬高≥3mm)以后ST段恢復(fù)伴T波演變。在ST段壓低組，嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率較高。多導(dǎo)聯(lián)ST段嚴(yán)重壓低者預(yù)后欠佳