肝癌治療方法——介入療法

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1、肝癌治療方法介入療法北京海軍總醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌(primarylivercancerPLC,簡(jiǎn)稱肝癌)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在男性為第三位，女性為第四位，每年約10萬(wàn)人為此喪生.由于起病隱匿，患者就診時(shí)大多已屬晚期，加上易合并肝硬化，手術(shù)切除率很低，近年來(lái)，介入治療的廣泛開(kāi)展，為肝癌治療開(kāi)辟了一條新途徑，其操作方便，安全有效，可反復(fù)應(yīng)用,臨床應(yīng)用己顯示其確切的治療效果。1適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：(1)病人一般情況良好，肝腎功能在B級(jí)以上，無(wú)凝血機(jī)能障礙.(2)肝癌伴發(fā)疾病和并發(fā)癥的治療，如經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)或經(jīng)皮

2、穿肝門靜脈分流術(shù)(PIPE)、肝癌破裂出血，脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)，放置金屬內(nèi)支架緩解下腔靜脈堵塞等.禁忌癥：(1)嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸；(2)大量腹水；(3)肝硬化明顯，肝功能嚴(yán)重受損；(4)腫瘤病變已超整個(gè)肝臟的4/5；(5)終末期患者.2治療方法及療效[1]動(dòng)脈灌注化療與栓塞注化療與栓塞是70年代中期發(fā)展起來(lái)，由于其操作簡(jiǎn)單，且療效較好，因而迅速在肝癌高發(fā)國(guó)家和地區(qū)得到推廣和應(yīng)用，其理論基礎(chǔ)是肝癌的肝動(dòng)脈供血.已知正常肝組織血供70%?75%源于門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占據(jù)25%飛0%,川:癌血供95%~99%來(lái)自肝動(dòng)脈，目前一般采用“夾心面包法”，即先用少量的碘油乳劑作遠(yuǎn)端終末

3、血管栓塞,繼而灌注大量的抗癌藥物，再用碘油乳劑和明膠海綿堵塞中段肝動(dòng)脈，近端一二級(jí)肝動(dòng)脈作為下次治療的通道，不予以栓塞.經(jīng)過(guò)十余年的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)TACE難以使腫瘤完全壞死，治療后3年生存率仍不夠滿意.它更適用于單純肝動(dòng)脈供血的小肝癌的治療.[2]肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合化療與栓塞(transcatheterarterialportalveinchemoembolization,TAPVCE)這種治療方法是在肝癌血供理論不斷完善和發(fā)展的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的.80年末期，人們通過(guò)各種實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)有部分肝癌存在著肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，肝動(dòng)脈分支直接伸入癌結(jié)節(jié)的中心，門靜脈分支大多在腫瘤的周邊，以細(xì)

4、小分支向瘤內(nèi)滲入，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)較多的肝動(dòng)脈和門靜脈細(xì)小分支的吻合，并有“血管湖”形成.袁氏⑴通過(guò)間接門靜脈DSA表現(xiàn)認(rèn)為:有11.2%的肝癌有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血,門靜脈供血表現(xiàn)為環(huán)狀或少量染.TAPVCE通過(guò)肝動(dòng)脈和門靜脈聯(lián)合化療與栓塞，解決了腫瘤雙重血供問(wèn)題，顯著提高了療效.郭氏⑵主張行“雙灌注”治療,即把化療藥物總量的2/3經(jīng)肝動(dòng)脈注入，1/3經(jīng)脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈注入，借其脾靜脈或腸系膜上靜脈-門靜脈回流行門靜脈化療(即間接門靜脈灌注化療)，收到良好效果.Yamakad0等⑶聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞和門靜脈酒精栓塞治療13例肝癌，手術(shù)切除及尸檢標(biāo)本示主瘤及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶完全壞死，7-

5、42個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，1年生存率為71.4%,明顯提高了療效.TAPVCE作為肝癌介入治療的新技術(shù)，它豐富和驗(yàn)證了肝癌的血供理論，對(duì)于存在雙重血供的肝癌無(wú)疑是一種有效的方法，但還存在很多有待于進(jìn)一步探索和解決的問(wèn)題，如門靜脈穿刺插管操作問(wèn)題，目前，進(jìn)入門靜脈方法有：經(jīng)頸靜脈或股靜脈肝內(nèi)門靜脈穿刺術(shù)，經(jīng)皮肝門靜脈穿刺術(shù),臍靜脈擴(kuò)張術(shù)，但因其操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，成功率低而難以推廣應(yīng)用。還有如何建立嚴(yán)格的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)；TAE和PCE兩者如何結(jié)合，同時(shí)進(jìn)行抑或先后進(jìn)行，以求得最佳療效；是否需要重復(fù)治療，間隔多長(zhǎng)吋間；化療藥及栓塞劑的選擇及劑量等等都有待于進(jìn)一步研究.[

6、31肝段及亞段栓塞療法(transcatheteThepaticsegmental/subsegmentalarterialembolization,TIISAE)THSAE是將導(dǎo)管超選至腫瘤所在的肝段及亞段肝動(dòng)脈，再行化療栓塞，使腫瘤栓塞更為徹底，肝功能受損較輕，療效顯著提高.也有人報(bào)道，當(dāng)?shù)庥凸嘧⒊^(guò)一定限量后，碘油即從肝竇返流到門靜脈分支，可達(dá)到TAPVCE的效果，但碘油也可出現(xiàn)在非腫瘤區(qū)門脈分支內(nèi)，栓塞供應(yīng)正常肝組織的門脈分支，引起肝功能的損害.對(duì)于THSAE是否使肝功能受損減輕，有待于進(jìn)一步證實(shí)，但無(wú)論如何，THSAE在一定程度上提高了腫瘤的壞死率，延長(zhǎng)了肝癌患者的生存期

7、，它不但注重肝癌原發(fā)灶的治療，還注重保護(hù)正常肝組織和肝功能，是一項(xiàng)很值得進(jìn)一步推廣的新技術(shù).[4]暫時(shí)阻斷肝靜脈行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheterarterialchemoembolizationundertemporaryhepaticvenousocclusion,TACE-THVO)1964年美國(guó)學(xué)者Rosselot等⑷首先提出，70年代中期人們開(kāi)始把注意力集中到TACE,80年代又開(kāi)始應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺注射無(wú)水酒精(pcrcutanousethanol