外 科 急 腹 癥

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1、外科急腹癥吳崇巍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷和治療原則定義：是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥狀，是一種急診情況，而不是指某種單一的疾病。外科急腹癥是指常需要手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷急性病變，是許多急性病變的集中表現(xiàn)。除外科疾病外，內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科以至于全身性疾病都可以引起或表現(xiàn)為急性腹痛。一、急性腹痛的機(jī)制腹部的疼痛感覺有三種：（一）內(nèi)臟痛：1、定位不準(zhǔn)確：常表現(xiàn)在中線附近，性質(zhì)為深在的彌散性隱痛，病人很難指出確切的疼痛部位。2、內(nèi)臟痛的特殊性：內(nèi)臟傳入纖維細(xì)，傳導(dǎo)速度慢而且在內(nèi)臟感受體的數(shù)目也稀少，所以感覺到的疼痛為慢痛，對強(qiáng)烈的刺激感覺遲鈍，但對張力變化引起的疼痛感覺十分靈敏。3、常伴有

2、惡心嘔吐等消化道癥狀：為反射性嘔吐。（二）牽涉痛：又叫放射痛或感應(yīng)痛指內(nèi)臟痛達(dá)到一定強(qiáng)度后，出現(xiàn)相應(yīng)的淺表部位疼痛和感覺過敏，有軀體神經(jīng)參與?？煞譃椋航粻可嫱春瓦h(yuǎn)位牽涉痛。（三）軀體痛：或稱壁層腹膜痛，即體表疼痛。二急腹癥的診斷基礎(chǔ)（一）病史:是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有針對性，重要病史不遺漏，收集的資料準(zhǔn)確可靠，以腹痛為重點(diǎn)，重要的陰性癥狀也同樣要注意，不要漏掉有關(guān)的既往史，女性要詢問月經(jīng)史。1、急性腹痛的現(xiàn)病史:（1）腹痛發(fā)生的誘因:油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運(yùn)動——腸扭轉(zhuǎn)不潔飲食——急

3、性胃腸炎驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病（2）腹痛開始到就診的準(zhǔn)確時間：以小時為單位。（3）腹痛的部位：一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。開始的部位和以后部位的變化（一點(diǎn)波及全腹，轉(zhuǎn)移性腹痛，放射痛或牽涉痛）①腹前正中線疼痛（中上腹、臍周、中下腹）：是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺在腹內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見于疾病早期。胃十二指腸、肝膽胰的病變——中上腹小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變——臍周圍左半結(jié)腸、盆腔病變——中下腹②腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：是壁層腹膜受到炎癥

4、刺激所致，由體神經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。急性闌尾炎——右下腹急性膽囊炎——右上腹急性胰腺炎——左上腹彌漫性腹膜炎——全腹③腰背部疼痛：可由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)受刺激所致。腸系膜受牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起的背部疼痛——小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腹后壁層腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎腹后壁腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后闌尾炎④轉(zhuǎn)移性疼痛轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎⑤牽涉痛或放射痛右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石左肩背部疼痛——急性胰腺

5、炎腹股溝區(qū)或會陰部疼痛——泌尿系結(jié)石注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。（4）腹痛性質(zhì)的變化：可以反映病變的類型。性質(zhì)變化可顯示病變的發(fā)展情況。特殊牽涉痛對診斷很有意義（持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存）（5）影響腹痛的因素：與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)。疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變疼痛較重或難以忍受——空腔臟器攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激注意有時腹痛的強(qiáng)度

6、與病理變化的輕重并不完全一致！急性闌尾炎急性胰腺炎胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔早期，腹膜受到化學(xué)刺激，腹痛劇烈，但此時細(xì)菌污染并不嚴(yán)重，如及時治療，預(yù)后良好。結(jié)腸穿孔，腹膜受到刺激不明顯，腹痛初期不顯著，但腹腔細(xì)菌污染嚴(yán)重，如未及時處理，預(yù)后惡劣。2、腹痛的伴隨癥狀（1）惡心和嘔吐：了解嘔吐物的性狀和量有助于判斷梗阻位置。由于胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。①腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激：是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強(qiáng)嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。②空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增

7、高：反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時，如膽絞痛、急性腸梗阻。胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高，嘔吐時間越早，如幽門梗阻。③全身感染中毒：毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有嚴(yán)重感染的腸壞死嘔吐物的性狀：宿食不含膽汁——幽門梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻咖啡樣物——上消化道出血糞水樣——低位腸梗阻（2）腹脹：機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎或急性胰腺炎（3）排便情況：停止排氣排便——腸梗