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1、.入院記錄姓名：何忠寧出生地：河北省邯鄲市性別：男入院日期：2010年3月16日15：00年齡：66歲記錄日期：2010年3月16日15：30民族：漢病史陳述者：患者本人及家屬婚姻狀況：已婚發(fā)病節(jié)氣：驚蟄職業(yè)：職員主訴：胸悶胸痛氣短反復發(fā)作1月余?，F病史：患者2010年2月17日無明顯誘因突然出現胸前壓榨性疼痛，伴氣短、大汗出，胸悶，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛及意識喪失，無惡心嘔吐，疼痛持續(xù)十幾分鐘后自行緩解，未予重視，2月19日無明顯誘因再次出現胸悶胸痛，性質與前相似，持續(xù)約半小時，休息后自行緩解。遂就診于當地醫(yī)院，查心電圖提示“急
2、性下后壁心肌梗死”，住院經藥物治療后胸痛緩解出院（具體用藥不詳）。今為求明確診斷及介入治療收入我科?？滔掳Y見：無胸悶胸痛，無心慌汗出，無發(fā)熱，無頭暈頭痛及惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，納眠可，二便調。既往史：雙側多發(fā)腔隙性腦梗塞病史1周，副鼻竇炎病史1周，否認高血壓病，糖尿病，血脂異常、慢性支氣管炎等慢性病病史；否認肝炎、結核等傳染病病史；否認手術、輸血及外傷史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。個人史：出生于河北，未到過疫區(qū)牧區(qū)，吸煙史50年，每日10支。飲酒史30余年，每日約半斤到1斤?；橛罚哼m齡結婚，配偶及子女均體健。家族史
3、：否認家族病史及遺傳病史。體格檢查:T36.5℃P65次/分R18次/分Bp130/70mmHg神志清楚，精神可，發(fā)育正常，形體偏胖，步入病房，查體合作，對答切題，語言流暢。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱大小正常無畸形，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽部無紅腫，口唇無紫紺，唇暗，雙側扁桃體未見腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動可，氣管居中。胸廓對稱，無壓痛，肺部叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心尖搏動不明顯，未及反常搏動，心界不大，心率65次/分，律齊
4、，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征(-)，墨菲氏征(-)，雙腎區(qū)無壓痛及叩痛，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫。脊柱四肢無畸形。神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌張力正常。舌質暗紅，苔黃膩，脈沉。?？茩z查：心界叩診：右側（cm）肋間左側（cm）2Ⅱ33Ⅲ43Ⅳ5Ⅴ8mcl9輔助檢查:（2010-3-8邯鋼醫(yī)院）動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室上性早搏，部分呈二、三聯律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-6ST-T改變。（2010-3-11邯鋼醫(yī)院）超聲心動提示：EF：45%，節(jié)段性
5、室壁運動異常（左室下、后壁），二尖瓣反流（中、重度）、三尖瓣反流（中度），主肺動脈瓣反流（輕度），左室收縮及舒張功能減低，左心增大。（2010-3-11邯鋼醫(yī)院）頸動脈血管彩超：雙側頸總動脈管腔內及分叉處內膜增厚、多發(fā)斑塊形成。雙側頸內、雙側頸外、椎動脈管腔未見狹窄。入院心電圖：竇性心律，心率83次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3-9T波倒置。初步診斷：中醫(yī)診斷：真心痛氣虛血瘀痰瘀互阻西醫(yī)診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死2、多發(fā)腔隙性腦梗塞3、副鼻竇炎住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：首次病程記錄2010年3月16日15：00患者何忠寧
6、，男，73歲，主因“胸悶胸痛氣短反復發(fā)作1月余”于2010年3月16日15：00由門診以“真心痛冠心病”收入我科。一、病例特點1、患者為老年男性，急性起病。吸煙史50年，每日10支。2、患者2010年2月17日無明顯誘因突然出現前胸壓榨性疼痛，伴氣短、大汗出，胸悶，疼痛持續(xù)十幾分鐘后自行緩解，未予重視，2月19日無明顯誘因再次出現胸悶胸痛，性質與前相似，持續(xù)約半小時，休息后自行緩解。遂就診于當地醫(yī)院，查心電圖提示“急性下后壁心肌梗死”，住院經藥物治療后胸痛緩解出院（具體用藥不詳）。今為求明確診斷及介入治療收入我科。刻下癥見：無胸悶
7、胸痛，無心慌汗出，無發(fā)熱，無頭暈頭痛及惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，納眠可，二便調。3、既往史：雙側多發(fā)腔隙性腦梗塞病史，副鼻竇炎病史，否認高血壓病，糖尿病，血脂異常、慢性支氣管炎等慢性病病史；否認肝炎、結核等傳染病病史；否認手術、輸血及外傷史。否認藥物及食物過敏史。吸煙史50年，每日10支。飲酒史30余年，每日約半斤到一斤。否認家族病史及遺傳病史。4、體格檢查：T36.5℃P65次/分R18次/分Bp130/70mmHg神志清楚，精神可，步入病房。胸廓對稱，無壓痛，肺部叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心尖搏動不明
8、顯，未及反常搏動，心界不大，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。脊柱四肢無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌張力正常。舌質暗紅，苔黃膩，脈沉。5、輔助檢查：（2010
