高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望(三穗)

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1、高血壓診斷及治療的新認(rèn)識(shí)和展望貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科蔣清安DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeople’sHospital內(nèi)容高血壓定義高血壓診斷及鑒別診斷高血壓降壓目標(biāo)聯(lián)合治療高血壓定義※項(xiàng)目臨床意義血壓定義動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力;通常以mmHg表示高血壓定義(1)一種以動(dòng)脈血壓升高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。（2)在未服藥的情況下，成年人（≥18歲）收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。(3)24h動(dòng)態(tài)血壓平均≥130/80mmHg;日間≥135

2、/85mmHg(男)夜間≥130/80mmHg(女)夜間≥125/75mmHg原發(fā)性高血壓機(jī)制成人血壓分類(lèi)類(lèi)型血壓（mmHg）理想＜120/80正常＜130/85正常高值SBP130~139DBP85~89高血壓1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchIntern

3、Med1997；157：2413-46高血壓前期高血壓的診斷程序門(mén)診血壓測(cè)量持續(xù)升高靶器官損害家庭血壓監(jiān)測(cè)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)連續(xù)門(mén)診和家庭血壓監(jiān)測(cè)開(kāi)始治療無(wú)低低是高高高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估指標(biāo)※主要危險(xiǎn)因素靶器官損害/臨床心血管疾病吸煙心臟病血脂異常左室肥厚糖尿病心絞痛60歲以上既往冠脈再血管化史性別（男性或絕經(jīng)后女性）心力衰竭早發(fā)的心血管病家族史腦卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作女性＞65歲腎病男性＞55歲周?chē)鷦?dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病高血壓患者的心血管危險(xiǎn)分層和治療血壓分級(jí)(mmHg)危險(xiǎn)組A(無(wú)危險(xiǎn)因素;無(wú)TOD/CCD)危險(xiǎn)組B(至少一個(gè)危險(xiǎn)因素,不包括糖尿病;

4、TOD/CCD)危險(xiǎn)C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危險(xiǎn)因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整藥物治療1級(jí)(140~159/90~99)生活方式調(diào)整(直到12月)生活方式調(diào)整(直到6月)藥物治療2級(jí)和3級(jí)(>160/>100)藥物治療藥物治療藥物治療TOD/CCD：靶器官損害/臨床心血管疾病繼發(fā)性高血壓的特征起病在20歲之前或50歲以后血壓水平超過(guò)180/110mmHg靶器官損害眼底表現(xiàn)2級(jí)以上血肌酐＞1.5mg/100ml心臟增大或左室肥厚提示繼發(fā)性原因的線索無(wú)誘因的低血鉀腹部雜音血壓波動(dòng)伴心動(dòng)過(guò)速、出汗、震顫家族性腎

5、病對(duì)常規(guī)治療方案反應(yīng)較差高血壓的繼發(fā)病因檢查指南診斷診斷程序初始檢查附加檢查慢性腎臟疾病尿常規(guī)、血清肌酐、腎臟超聲同位素腎掃描、腎臟活檢腎血管疾病卡托普利激發(fā)的同位素腎掃描、B超MRI或CT血管顯影、主動(dòng)脈X線攝片主動(dòng)脈縮窄下肢血壓B超、主動(dòng)脈X線攝片原發(fā)性醛固酮增多癥血鉀及尿鉀、血漿腎素、醛固酮鹽負(fù)荷后血漿及尿醛固酮水平、腎上腺CT及靜脈取樣庫(kù)欣氏綜合癥地塞米松實(shí)驗(yàn)?zāi)I上腺CT和閃爍掃描嗜鉻細(xì)胞瘤血漿、尿液甲氧腎上腺素尿、血漿兒茶酚胺、腎上腺閃爍掃描高血壓危象的臨床特征血壓：舒張壓＞140mmHg眼底：出血、滲出、視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識(shí)模糊、嗜睡、昏

6、睡、失眠、黑蒙、昏迷、癲癇發(fā)作心臟：心尖抬舉樣搏動(dòng)、心臟擴(kuò)大、充血性心衰腎臟：少尿、氮質(zhì)血癥胃腸道：惡心、嘔吐什么是理想的血壓水平？迄今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗(yàn)結(jié)果告訴我們：血壓控制能帶來(lái)最大益處的血壓值可以定為138/83mmHg時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低，即理想血壓水平。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的心率增快是重要的危險(xiǎn)因素心率增快可以提示更高的高血壓危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈缺血冠狀動(dòng)脈性心臟病心血管死亡率理想的心率目標(biāo)理想的心率55～65次/分如能耐受更低則更好生活方式調(diào)整來(lái)預(yù)防或治療高血壓調(diào)整評(píng)價(jià)維持理想體重BW每減少1Kg可使BP下

7、降1.6/1.1mmHg參加耗氧多的體育活動(dòng)可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)進(jìn)食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg減少飽和脂肪和總脂肪的攝入量將鹽攝入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)維持食物鉀的充分?jǐn)z入維持食物鈣和鎂的充分?jǐn)z入將酒精攝入量限制在≤30ml/d可使SBP下降2.5~4mmHg(女性和低體重者≤15ml)戒煙由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受

8、非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開(kāi)始藥