醫(yī)療文書質量檢查考核制度

《醫(yī)療文書質量檢查考核制度》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、山西省榮軍醫(yī)院醫(yī)療文書質量檢查考核制度（討論稿）病歷等各種醫(yī)療文書是我院各級醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動的真實記錄。它不僅在科研、教學、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫(yī)務人員在診療活動中的行為規(guī)范化水平，也體現(xiàn)了醫(yī)務人員的綜合素質和工作作風。為了進一步全面提高我院醫(yī)療、醫(yī)技、護理文書書寫水平，使我院文書質量的各個環(huán)節(jié)責任得以落實，嚴把“書寫關”“出科關”“歸檔關”，切實做好質量的檢查考核工作，使我院醫(yī)療文書質量持續(xù)改進，特制定本制度。1.明確責任（1）臨床醫(yī)師的“規(guī)范書寫”責任：從患者入院至出院全過程的有關文書書寫，主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師要嚴格按《病歷書寫規(guī)范》按時保質完成

2、，出現(xiàn)病歷缺陷，按《醫(yī)療科室綜合目標責任制考核方案》和《醫(yī)療質量考核方案》中的有關規(guī)定進行扣分，責任人為主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。（2）科主任、科室質控小組嚴格“審閱出科”責任：科主任、科室質控小組按診療常規(guī)、臨床路徑和各項制度規(guī)定完成查房、審批、醫(yī)療安全等診療要求，同時審查病歷質量（環(huán)節(jié)質量），糾正病歷中存在的缺陷，如實評定病歷等級，并做好記錄，按時送交病案室。若出科病歷中有重度缺陷，責任人為質控小組成員，包括科主任，連帶主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。4（3）病案質控專家組“再審閱上架”責任：病案室收集病歷，由院病案質控專家組再次嚴格審查病歷，做好缺陷記錄，填寫“病歷缺陷改正通知單”送回各科室

3、改正。改正不配合，科主任、護士長和主管醫(yī)生、護士負責。如歸檔病歷出現(xiàn)中、重度缺陷，由質控專家負責，連帶科主任、護士長。（4）“處方審查”責任：門診醫(yī)生按處方書寫要求完成處方書寫，門診藥房做好各自處方的審核工作，藥劑科每月抽查處方質量在醫(yī)療例會上通報并上報醫(yī)療副院長、醫(yī)療考核組，若出現(xiàn)處方質量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫(yī)師負同等責任。（5）醫(yī)技文書質量審查責任：醫(yī)技申請單書寫要規(guī)范，各醫(yī)技科室要做好審核申請單工作，同時按要求書寫報告單，否則環(huán)節(jié)質量檢查和終末質量檢查查出缺陷，醫(yī)技科室報告者負主要責任，連帶科主任（醫(yī)技科室）。（6）醫(yī)院病案管理委員會“抽查病歷”責任，醫(yī)院質量管理委員會

4、定期抽查病歷，并做好缺陷記錄和改正工作，若病歷中仍有嚴重缺陷，主管醫(yī)生、護士、科主任、護士長、質控醫(yī)師、護士均負連帶責任。2.考核標準（1）病歷書寫基本規(guī)范（2）住院病歷質量評價標準（醫(yī)療部分）（3）護理文書質量評價標準（4）各項醫(yī)療文書書寫規(guī)范4（5）山西省醫(yī)療機構醫(yī)療缺陷判定標準（6）醫(yī)療科室綜合目標責任制考核方案3.實施方案（1）各級質控小組，相關科室、委員會應嚴格按標準進行質量檢查。（2）目標要求①臨床醫(yī)師時刻按規(guī)范要求書寫每一份病歷、每一張?zhí)幏?、每份申請單以及其它醫(yī)療文書。②各科科主任、質控小組每月做好環(huán)節(jié)質量檢查，每月匯總一次，報送醫(yī)務科進行考核。③院病案質控專家組做好回

5、收病歷的終末質量檢查，每月匯總，及時報送醫(yī)院醫(yī)療考核組進行考核。④醫(yī)療考核組每月組織人員定期、不定期下科室進行病歷環(huán)節(jié)質量檢查，每季度進行一次病歷質量大檢查，做好匯總，作為考核依據(jù)。⑤藥劑科、各醫(yī)技科室質控小組，每日對處方、各種檢查申請單進行審核，每月匯總報送醫(yī)療考核組進行考核。⑥醫(yī)院病案質量管理委員會每季度定期活動，做好病歷質量抽查、匯總，進而總結、提高。4.責任處罰（1）醫(yī)療考核組每季度對各臨床、醫(yī)技科室的質量缺陷問題進行匯總、分析、評價和打分，達重度缺陷處罰500元人民幣、中度缺陷處罰300元人民幣、輕度缺陷處罰200元人民幣。處罰結果報4財務科考核辦，從績效工資中扣除。處罰總

6、額按主要責任承擔60%和連帶責任承擔40%扣除。（2）對于一季度連續(xù)三次出現(xiàn)中、重度病歷缺陷，或一次主要文書（病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、術前討論、術前談話、手術同意書、輸血治療同意書、手術記錄、輸血前檢查、手術記錄、疑難危重死亡病歷討論、重癥護理記錄單、手術護理記錄、一般護理記錄單等）出現(xiàn)嚴重缺陷者，離崗培訓一個月。由科教科負責培訓，離崗期間只發(fā)基礎工資。（3）離崗培訓期滿后，經(jīng)醫(yī)療考核組考核，合格者上崗工作，仍不合格者、責令其轉崗。4