醫(yī)療質(zhì)量檢查提綱(醫(yī)療管理、醫(yī)療

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1、2011年沛縣一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)要求考核細(xì)則分值檢查方法與評(píng)分一、醫(yī)療管理（170分）1.落實(shí)院長(zhǎng)管理責(zé)任。明確院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。1-1院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)人。10未做到不得分。1-2院長(zhǎng)每月定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)工作，針對(duì)存在問題落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。20查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考核。未開展不得分。有1項(xiàng)不符合要求扣2分。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)全面達(dá)到等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。2-1醫(yī)護(hù)人員參加相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)100%，考核合

2、格率≥90%（合格線為80分）。20查閱資料，隨機(jī)抽考醫(yī)師10名，有1人不合格扣5分。2-2嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。無(wú)違反技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定的現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)人員持證執(zhí)業(yè)率達(dá)100%。醫(yī)師外出會(huì)診符合規(guī)定。40查閱資料、來(lái)信來(lái)訪、暗訪。有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，扣5分。抽查醫(yī)師10名，檢查其執(zhí)業(yè)資格證書及注冊(cè)情況。發(fā)現(xiàn)1人無(wú)執(zhí)業(yè)資格證書，不得分。發(fā)現(xiàn)1人未及時(shí)注冊(cè)，扣4分。查閱醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)。發(fā)現(xiàn)1例不符合規(guī)定，扣10分。3、全面落實(shí)院、科兩級(jí)

3、負(fù)責(zé)制。3-2有落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制的相關(guān)制度，有對(duì)科主任管理責(zé)任考核的措施。能夠體現(xiàn)科主任對(duì)科室質(zhì)量、安全負(fù)總責(zé)，對(duì)出現(xiàn)的問題承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。30查閱檢查、考核檔案。科室人員發(fā)生質(zhì)量、安全問題，科主任未承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任1例扣5分。3-3科室有發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)控計(jì)劃和措施,正常開展質(zhì)控工作。建立雙向轉(zhuǎn)診制度、開展社區(qū)轉(zhuǎn)診20查閱資料、質(zhì)控記錄。無(wú)發(fā)展規(guī)劃扣10分，無(wú)質(zhì)控計(jì)劃和措施扣10分，未正常開展質(zhì)控工作扣10分。4、質(zhì)量監(jiān)控組織健全，監(jiān)控措施完善。4-1有院、科兩級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織。10查閱資料。無(wú)院

4、、科兩級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織各扣5分。4-2有質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃及措施并認(rèn)真落實(shí)，有分析評(píng)價(jià)。10查閱資料。無(wú)計(jì)劃及措施扣10分，無(wú)分析評(píng)價(jià)扣5分。4-3建立完善的質(zhì)量管理臺(tái)帳。10無(wú)管理臺(tái)帳不得分，記錄不好酌情扣分。二醫(yī)療技術(shù)（280分）1.質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)根據(jù)等級(jí)醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)要求.（不含下文涉及到的質(zhì)量指標(biāo)）。10查閱資料;抽查2010年住院病歷.質(zhì)量指標(biāo)有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo),扣5分。2.嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)、規(guī)范。2-1診療常規(guī)操作考核合格率達(dá)100%。10隨機(jī)抽考5名醫(yī)師，每人抽考1項(xiàng)常規(guī)操作。有1項(xiàng)操作不合格扣2分。

5、2-2嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》和省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》以及《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》。門診病歷合格率、住院病歷甲級(jí)率均≥90%，無(wú)不合格住院病歷。處方合格率100%。100隨機(jī)抽查2010年住院病歷20份（含死亡病歷）、50份門診病歷、50份門急診處方（其中急診處方50份）。暗訪抽查運(yùn)行住院病歷，發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣2分。門診病歷合格率、住院病歷甲級(jí)率每下降0.5%，扣2分；發(fā)現(xiàn)1份不合格住院病歷，不得分；未做到合理使用抗菌藥物的，發(fā)現(xiàn)1例扣2分；未執(zhí)行手術(shù)分

6、級(jí)管理規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例扣3分；處方有1份不合格，扣1分；其他違規(guī)行為酌情扣分。3.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度。3-1核心制度人人知曉、執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%。討論組織、程序規(guī)范，發(fā)言踴躍，分析、總結(jié)內(nèi)容全面、深刻，內(nèi)涵質(zhì)量較高。25查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)察看、專項(xiàng)檢查、暗訪；隨機(jī)考核醫(yī)務(wù)人員（考核10人以上）；核心制度有1人不知曉扣2分，1項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣5分。4.強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。4-1嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師定期考核管理辦法》有“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃

7、、安排、記錄、考核和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并認(rèn)真落實(shí)。25查閱《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”、《醫(yī)師定期考核表》“三基”培訓(xùn)等相關(guān)資料、臺(tái)帳。按專項(xiàng)檢查及暗訪要求抽考衛(wèi)技人員的“三基”；有1名醫(yī)師定期考核不合格扣5分。5.急診科建設(shè)符合“江蘇省急診科建設(shè)管理規(guī)范”要求，做到通道暢通，設(shè)施配套，人員到位，制度健全，搶救及時(shí)。5-1急診綠色通道暢通；制度健全；搶救設(shè)施設(shè)備配套、完好；急救物品完好率達(dá)100%。5現(xiàn)場(chǎng)察看綠色通道、制度、措施等情況。綠色通道制度不健全、措施不落實(shí)、各扣3分。5-2值班醫(yī)師勝任

8、急診搶救工作，院內(nèi)病區(qū)急會(huì)診、搶救10分鐘內(nèi)到達(dá)；急診病人處理及時(shí)，急救醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。院總值班處理院內(nèi)特發(fā)事件10分鐘內(nèi)到位。20現(xiàn)場(chǎng)模擬演練、考核急救醫(yī)療技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護(hù)人員各1名。有1人不合格，扣10分。抽內(nèi)、外科各1人院內(nèi)急會(huì)診、搶救在10分鐘內(nèi)不到位的，不得分；技術(shù)操作有1人不合格，扣5分。院總值班處理院內(nèi)特發(fā)事件每遲到1分鐘扣5分。5-3急診急危重病人搶救成功率≥85%以上，病房危重病人搶救成功率≥88%。5危重病人搶救成功率每下降1%，扣4分。5-4急診留觀時(shí)間