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《醫(yī)療質量質量檢查》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、一、2013年第三季度運行病歷質量檢查情況（包括急診外科門診病歷）檢查者：編號科別患者姓名性別年齡（歲）住院號床號管床醫(yī)師入院診斷存在問題扣分實得分等級01胸外科宋邦禮男61020132642712床右側自發(fā)性氣胸1、手術知情同意書無疾病病情介紹、替代治療方案2、鑒別癥狀描述不全1.01.078甲02胸外科鄧昆男29020132631025床右胸貫通傷1、手術知情同意書無疾病病情介紹、替代治療方案2、診療計劃：對診斷中打？的診斷未進一步明確診治措施1.02.077甲03胸外科劉國貴男35020132630034床多發(fā)性肋骨骨折1、手術知情同意書無疾病病情介紹、
2、替代治療方案2、用骨瓜無指針3、病例特點：對病史、體查、未作提煉。1.01.02.076甲04胸外科王現菊女27020132598930床右肺腫瘤1、手術知情同意書無疾病病情介紹、替代治療方案2、術前小結無手術者簽名3、病例特點：無提煉1.00.52.076.5甲05胸外科杜世群女5802013257621床雙側多發(fā)性肋骨骨折1、手術知情同意書無疾病病情介紹、替代治療方案2、搶救記錄繁瑣，無搶救觀察事項3、病例特點：對病史、體查、未作提煉。1.01.02.076甲01骨外一何賢俊男56020132594642床右踝關節(jié)內外踝骨折1、術前討論中術中注意事項僅有“
3、副損傷”名詞描述，沒有具體內容2、手術記錄中無術中生命體征描述3、手術知情同意書無病情介紹、無替代治療方案及手術目的介紹4、病史陳述者未簽字0.50.52.00.576.5甲02骨外一徐春玲女25020132701115床右肱骨中下段粉碎性骨折1、高值耗材無種類選擇告知2、手術知情同意書無病情介紹、無替代治療方案及手術目的介紹3、手術記錄中無術中生命體征描述4、病史陳述者未簽字5、擬診討論：左肱骨中下段粉碎性骨折，診斷依據未分析，欠充分；鑒別診斷和“右”肩關節(jié)脫位鑒別，關鍵詞寫錯。0.52.00.50.52.074.5甲03骨外一張二平0201317944右肱
4、骨粉碎性骨折7月6日后無任何記錄（集體決定為丙級病歷）單項否決丙04骨外一閔詩中男33020132521636床骨盆多發(fā)性骨折1、奧美拉唑無適應癥用藥2、高值耗材無種類選擇告知3、手術知情同意書無病情介紹、無替代治療方案及手術目的介紹4、手術記錄中無術中生命體征描述5、未描述伴隨癥狀6、未描述本次入院有關重要陽性鑒別癥狀7、院外治療描述不詳細8、初診漏項9、病例特點：病史，體查，輔助檢查照搬入院錄，未作提煉。0.50.51.00.51.01.00.51.02.072甲05骨外一顧榮全女650201326221左脛腓骨中上段粉碎性開放性骨折1、西米替丁無適應癥用
5、藥2、術前討論中針對術中討論內容不具體3、手術知情同意書無病情介紹、無替代治療方案及手術目的介紹0.50.51.073甲4、高值耗材無種類選擇告知5、創(chuàng)傷知情同意書醫(yī)護人員無手寫簽字6、手術記錄中無探查情況描述及術中生命體征描述。7、病史陳述者未簽字8、重要鑒別診斷有關陽性癥狀描述不全9、病例特點：病史未作提煉。0.50.50.50.51.02.001神外二劉來發(fā)男4402013270975床右枕部硬膜外血腫1、手術指針繁瑣、不簡潔2、擬診討論對“右側顳部腦挫裂傷？”無進一步診治描述，3、診療計劃內也未提及。0.51.01.077.5甲02神外二熊家孝男440
6、20132588521床電擊傷1、手術指針繁瑣、不簡潔2、病例特點：病史、體查、輔助檢查，未作提煉0.52.077.5甲03神外二金世舉男5402013245231床軟組織感染1、主要癥狀描述不全2、手術名稱不確切3、手術指針繁瑣、不簡潔4、手術記錄麻醉方式與麻醉單不吻合5、主要癥狀描述不全6、由普外轉入，無首程。7、缺手術知情同意書單項否決丙級04神外二付少舉男44020132687214床左側顳枕部硬膜外血腫并腦疝1、初步診斷漏1項2、手術指針繁瑣、不簡潔3、病例特點：病史同現病史，未作提煉。1.00.52.076.5甲05神外二楊保軍男380201326
7、12238床自發(fā)性蛛學1、病史陳述者未簽字2、院外治療經過描述不全3、手術指針繁瑣、不簡潔4、由外轉入，無首程。0.50.50.578.5甲01普外科彭基昌男63020132660710床胃癌1、術前小結中術中具體副損傷未描述2、手術記錄中未描述術中生命體征情況3、缺一次上級醫(yī)師查房記錄簽名4、手術記錄無手術者簽字5、病后一般情況未做描述6、病例特點：病史同現病史，未作提煉。0.50.53.00.51.02.072.5甲02普外科王家華男75020132499839床膽囊結石1、手術協(xié)議書經治醫(yī)生未簽字2、缺兩次上級醫(yī)師查房記錄簽名3、病例特點：病史同現病史，
8、未作提煉。擬診討論：羅列4、診斷后再羅
