醫(yī)療質(zhì)量檢查提綱(醫(yī)療管理、醫(yī)療

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1、2011年沛縣一級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細則標準要求考核細則分值檢查方法與評分一、醫(yī)療管理（170分）1.落實院長管理責任。明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人。1-1院長是醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主要負責人。10未做到不得分。1-2院長每月定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的持續(xù)改進工作，針對存在問題落實持續(xù)改進措施。20查閱資料，現(xiàn)場考核。未開展不得分。有1項不符合要求扣2分。2.醫(yī)療質(zhì)量指標全面達到等級醫(yī)院標準。嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。2-1醫(yī)護人員參加相關法律法規(guī)培訓100%，考核合格率≥90%（合格

2、線為80分）。20查閱資料，隨機抽考醫(yī)師10名，有1人不合格扣5分。2-2嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。無違反技術準入管理規(guī)定的現(xiàn)象；醫(yī)務人員持證執(zhí)業(yè)率達100%。醫(yī)師外出會診符合規(guī)定。40查閱資料、來信來訪、暗訪。有1項未達標，扣5分。抽查醫(yī)師10名，檢查其執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況。發(fā)現(xiàn)1人無執(zhí)業(yè)資格證書，不得分。發(fā)現(xiàn)1人未及時注冊，扣4分。查閱醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)。發(fā)現(xiàn)1例不符合規(guī)定，扣10分。3、全面落實院、科兩級負責制。3-2有落實科主任負責制的相

3、關制度，有對科主任管理責任考核的措施。能夠體現(xiàn)科主任對科室質(zhì)量、安全負總責，對出現(xiàn)的問題承擔領導責任，獎懲兌現(xiàn)。30查閱檢查、考核檔案?？剖胰藛T發(fā)生質(zhì)量、安全問題，科主任未承擔領導責任1例扣5分。3-3科室有發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)控計劃和措施,正常開展質(zhì)控工作。建立雙向轉(zhuǎn)診制度、開展社區(qū)轉(zhuǎn)診20查閱資料、質(zhì)控記錄。無發(fā)展規(guī)劃扣10分，無質(zhì)控計劃和措施扣10分，未正常開展質(zhì)控工作扣10分。4、質(zhì)量監(jiān)控組織健全，監(jiān)控措施完善。4-1有院、科兩級質(zhì)量監(jiān)控組織。10查閱資料。無院、科兩級質(zhì)量監(jiān)控組織各扣5分。4-2有質(zhì)量監(jiān)控計劃及措

4、施并認真落實，有分析評價。10查閱資料。無計劃及措施扣10分，無分析評價扣5分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedwel

5、dingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic4-3建立完善的質(zhì)量管理臺帳。10無管理臺帳不得分，記錄不好酌情扣分。二醫(yī)療技術（280分）1.質(zhì)量指標達標根據(jù)等級醫(yī)院質(zhì)量指標要求.（不含下文涉及到的質(zhì)量指標）。10查閱資料;抽查2010年住院病歷.質(zhì)量指標有1項未達標,扣5分。2.嚴格執(zhí)行診療常規(guī)、規(guī)范。2-1診療常規(guī)操作考核合格率達100%。10隨機抽考5名醫(yī)師，每人抽考1項常規(guī)操作。有1項操作不合格扣2分。2-2嚴格執(zhí)行衛(wèi)生

6、部《處方管理辦法》和省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》以及《手術分級管理規(guī)范》。門診病歷合格率、住院病歷甲級率均≥90%，無不合格住院病歷。處方合格率100%。100隨機抽查2010年住院病歷20份（含死亡病歷）、50份門診病歷、50份門急診處方（其中急診處方50份）。暗訪抽查運行住院病歷，發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣2分。門診病歷合格率、住院病歷甲級率每下降0.5%，扣2分；發(fā)現(xiàn)1份不合格住院病歷，不得分；未做到合理使用抗菌藥物的，發(fā)現(xiàn)1例扣2分；未執(zhí)行手術分級管理規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例扣3分；處方有

7、1份不合格，扣1分；其他違規(guī)行為酌情扣分。3.嚴格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度。3-1核心制度人人知曉、執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、手術術前討論、死亡病例討論率均達到100%。討論組織、程序規(guī)范，發(fā)言踴躍，分析、總結內(nèi)容全面、深刻，內(nèi)涵質(zhì)量較高。25查閱資料、現(xiàn)場察看、專項檢查、暗訪；隨機考核醫(yī)務人員（考核10人以上）；核心制度有1人不知曉扣2分，1項制度執(zhí)行不到位扣5分。4.強化“三基三嚴”訓練。4-1嚴格執(zhí)行《醫(yī)師定期考核管理辦法》有“三基三嚴”訓練計劃、安排、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并認真落實。25

8、查閱《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”、《醫(yī)師定期考核表》“三基”培訓等相關資料、臺帳。按專項檢查及暗訪要求抽考衛(wèi)技人員的“三基”；有1名醫(yī)師定期考核不合格扣5分。5.急診科建設符合“江蘇省急診科建設管理規(guī)范”5-1急診綠色通道暢通；制度健全；搶救設施設備配套、完好；急救物品完好率達100%。5現(xiàn)場察看綠色通道、制度、措施等情況。綠色通道制度不健全、措施不落實、