腰椎管狹窄癥手術(shù)方案選擇

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1、腰椎管狹窄癥手術(shù)方案選擇杭州市第一醫(yī)院骨科徐建生概念腰椎管狹窄癥（LSS)是一種臨床綜合征:任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，統(tǒng)稱為腰椎管狹窄癥。疾病背景1803年，法國解剖學(xué)家AntoinePortal觀察到椎管狹窄1949年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生verbiest采用‘stenosis”以描述這種狹窄。主張?jiān)O(shè)立X線片椎管徑線測量值以確立椎管狹窄的診斷1972年Epstein認(rèn)為椎管狹窄可由發(fā)育性或退變性造成，后者為臨床所常見1976年Arnoldi提出了腰椎管

2、狹窄癥的定義和分類應(yīng)用解剖腰椎管橫徑與矢徑關(guān)系：腰椎椎管有2個(gè)徑值：橫徑與矢狀徑椎管狹窄：當(dāng)橫徑小于18mm，矢狀徑小于13mm時(shí)為椎管狹窄。矢狀徑數(shù)值10一12mm為相對(duì)狹窄。如小于10mm為絕對(duì)狹窄腰椎椎孔橫徑及矢狀徑（單位：mm）神經(jīng)根管神經(jīng)根管分為入口、中間和出口三個(gè)區(qū)入口區(qū)神經(jīng)根自離開硬膜囊至峽部的上緣區(qū)域中間區(qū)相當(dāng)于椎弓峽部區(qū)，為真性骨性區(qū)：骨性側(cè)隱窩部位出口區(qū)椎間孔骶1神經(jīng)根平均長度為3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上幾乎不存有神經(jīng)根管側(cè)隱窩側(cè)隱窩是椎管兩側(cè)的延伸部。內(nèi)有

3、神經(jīng)根通過，并向外進(jìn)入椎間孔。外界是椎弓根內(nèi)壁后方是上關(guān)節(jié)突前壁，黃韌帶外側(cè)部及相應(yīng)椎板上緣前方是椎體后緣的外側(cè)部分及相應(yīng)的椎間盤內(nèi)側(cè)與硬膜及硬膜外脂肪、血管叢相鄰側(cè)隱窩腰1椎孔以橢圓形為主，基本無側(cè)隱窩腰2－3椎孔以三角形為主，側(cè)隱窩也不明顯腰4－5椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩側(cè)隱窩臨床為觀察側(cè)隱窩狹窄與否,常以測量其矢狀徑作為重要的參考指標(biāo)側(cè)隱窩的矢狀徑為椎弓根上緣處，上關(guān)節(jié)突前緣和椎體后緣之間的距離矢狀徑在5mm以上者為正常．4mm為狹窄臨界狀態(tài)，3mm以下者為肯定狹窄病因與分類先天性

4、(發(fā)育性)腰椎管狹窄1．特發(fā)性2．軟骨發(fā)育不全繼發(fā)性腰椎管狹窄1．退變性2．混合性椎管狹窄3．脊椎滑脫(狹部崩裂)4．醫(yī)源性椎管狹窄5.創(chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)）病理基礎(chǔ)腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退行性變化是最終形成腰椎管狹窄癥的病理基礎(chǔ)在每一椎間平面，腰椎后方小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和前方椎間盤所形成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體，可以相互間造成影響。小關(guān)節(jié)損傷后可使椎間盤受影響，而椎間盤損傷后同樣也可以造成小關(guān)節(jié)受累影像學(xué)檢查－X線平片X線平片檢查在CT與MRI尚未問世或普及應(yīng)用前，攝取腰椎正位片與側(cè)位x線片進(jìn)行椎管徑的測量，為評(píng)估腰椎推管狹

5、窄的主要手段現(xiàn)在X線仍可提供以下信息：椎間隙變窄、椎間盤退行性改變；終板骨贅形成、硬化；關(guān)節(jié)突肥大、骨贅形成；神經(jīng)孔狹窄；腰椎前凸丟失；腰椎不穩(wěn)或滑移；脊柱側(cè)彎等。影像學(xué)檢查－CT掃描腰椎骨性退變?cè)錾?，以及上下關(guān)節(jié)突的增生和肥大均可在CT影像上顯示出來對(duì)黃韌帶增厚、骨化及結(jié)構(gòu)重疊，椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)等也能顯示。CT檢查對(duì)椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間盤突出均較為敏感。缺點(diǎn)：解析率低于MRI，無法顯示硬膜內(nèi)病變A正常椎管B特發(fā)性椎管狹窄影像學(xué)檢查－CT掃描CT軟組織窗(W＜800)椎管矢徑、橫徑分別小于11

6、.5mm和16.5mm，或骨窗分別小于l3mm和17mm時(shí)，為中央椎管狹窄軟組織窗矢徑、橫徑分別小于8mm和11.5mm或骨窗小于9.5mm和13mm時(shí)為絕對(duì)狹窄硬膜囊矢徑、橫徑，在7mm和11．5mm以下為椎管狹窄，而小于5mm和8.5mm時(shí)則為絕對(duì)狹窄黃韌帶正常厚度在3．5mm左右，若＞3.5mm，亦可成為導(dǎo)致硬膜囊矢狀徑變小的重要因素1．椎板內(nèi)聚增厚2，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、增生3．椎體后緣骨贅4．椎管中央部三葉形狹窄CT掃描－側(cè)隱窩狹窄CT對(duì)側(cè)隱窩狹窄的診斷有重要參考價(jià)值，它可以從橫截面結(jié)構(gòu)觀察其形態(tài)和結(jié)

7、構(gòu)的變化并能測量矢狀徑大小側(cè)隱窩矢狀徑與硬膜囊面積呈顯著正相關(guān)，說明側(cè)隱窩狹窄往往與中央椎管狹窄同時(shí)存在測量結(jié)果，側(cè)隱窩前后徑＞5mm以上者為正常，4mm為臨界狀態(tài)，＜3mm為狹窄影像學(xué)檢查－MRIMRI是評(píng)估腰椎椎管狹窄的最佳方法?？色@得橫斷面及矢狀面影像。對(duì)以下病變的顯示極佳：1.椎管狹窄2.側(cè)隱窩狹窄3.椎間盤突出4.神經(jīng)根受壓5.關(guān)節(jié)突退變、增生、滑囊形成6.硬膜外脂肪是否存在7.黃韌帶是否增生8.腫瘤、感染等。橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚(黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個(gè)平面黃韌

8、帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓呈搓板樣改變(白箭)臨床表現(xiàn)間歇性跛行在騎車行進(jìn)中可不表現(xiàn)有上述癥狀腰背痛亦為常見主訴與椎間盤突出引起的疼痛相比較輕微雙側(cè)根痛表現(xiàn)為主所引發(fā)的放射性下肢疼痛是相似的主訴多、體征少病人就診時(shí)其主訴與實(shí)際檢查結(jié)果不一致診斷本病50歲以下者較少見男性多于女性典型的臨床表現(xiàn)為1．腰痛伴間歇性跛行；2．直立或行走時(shí)腰痛，下肢麻木；前屈位時(shí)疼痛、麻木緩解；3．腰部后伸時(shí)出現(xiàn)腰腿痛及麻木。結(jié)合X線、CT、MRI等檢查治療保守治療－