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1、多囊卵巢綜合征引言多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見的內分泌紊亂性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因。在育齡期女性中患病率為5%-10%。本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一組表現(xiàn)為閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側卵巢呈多囊性增大的綜合征，稱之為Stein-Leventhal綜合征。從60年代改稱之為PCOS。PCOS集合了一組多樣的，多系統(tǒng)的慢性內分泌紊亂，如月經(jīng)不規(guī)律、多毛、肥胖、高脂血癥、高雄激素化的各種表現(xiàn)，囊狀卵泡、胰島素抵抗和不孕等，多數(shù)病人只突出表現(xiàn)其中幾種，是目前沒有統(tǒng)一診斷標準的主要原因。遺傳學說P
2、COS呈家族群居現(xiàn)象,家系分析得出以常染色體顯性和X連鎖顯性等不同遺傳方式的結論非遺傳學說宮內環(huán)境影響成年個體內分泌狀態(tài)；青春期患有貪食的女性常發(fā)生PCOS；PCOS的單卵雙胎的同胞不一定患病一、病因組別母月經(jīng)不規(guī)律母高血壓父早禿父高血壓PCOS組38.1%(53/139)*23.0%(32/139)*19.4%(27/139)*30.9%(43/139)*對照組3.6%(5/137)13.9%(19/137)5.1%(7/137)16.1(22/137*P<0.01我們通過病例父母-對照父母探討是否存在PCOS遺傳表型表1PCOS與正常對照父母患病情況家系研究本研究采用多元Logisti
3、c回歸進一步分析得出，母親月經(jīng)不規(guī)律、父親早禿和父親高血壓是女兒患PCOS三個獨立危險因素。根據(jù)1988年統(tǒng)計，我國高血壓患病率13.6%，男高于女。本文結果與之相似。（一）促性腺激素分泌異常LH/FSH>2~3，目前認為是PCOS病人下丘腦GnRH脈沖發(fā)生器對雌、孕激素反饋不敏感所致二、發(fā)病機理過去一直是LH過多引起最近體內外實驗表明，是PCOS病人卵泡膜細胞的P450c17α酶活性異常增高PCOS病人的顆粒細胞體外實驗也同樣顯示分泌亢進（二）雄激素生物合成途徑缺陷PCOS婦女體內的胰島素抵抗源于受體后信號傳導途徑缺陷。發(fā)生機制不清楚Dunaif等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細胞，
4、發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷（三）胰島素信號轉導途徑缺陷較多樣化典型表現(xiàn)為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和LH/FSH比值增高還可不同程度地表現(xiàn)月經(jīng)異常如稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功血；不孕、多毛、痤瘡、油性皮膚、肥胖及脫發(fā)三、臨床表現(xiàn)（一）月經(jīng)改變（二）LH/FSH>2~3或T高；和或A高。E2水平相當于中卵泡期水平（三）B型超聲可見卵巢體積增大，包膜回聲增強，卵巢四周或散在多個囊性卵泡，≧10個，其直徑2-8mm,間質回聲增強從嚴格診斷標準，應具備以上三項異常四、診斷五、易感疾病PCOS異常的激素環(huán)境,被認為可能使病人對與胰島素抵抗、高雄激素血癥有關的幾種疾病易感II型
5、糖尿病血脂紊亂子宮內膜癌風險肯定或極可能增高的疾病風險可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風險不太可能增高的疾病乳腺癌（一)促排卵藥物的應用1．克羅米酚2．HMG3．純FSH制劑的應用4．促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a）抑制LH峰，避免細胞過早黃素化，與HMG合用，促使卵泡發(fā)育，改善卵細胞質量，提高妊娠率5.體外受精、胚胎移植六、治療(二)手術治療1.卵巢楔形切除術（ovarianwedgeresection,WR）1956年Stein報道，取得了很好效果，但可引起盆腔粘連。2.腹腔鏡手術1967年Palmen和Brux首先報道?，F(xiàn)多采用激光將看到的卵泡給以氣化和引
6、流。治療PCOS的新途徑改善胰島素抵抗 胰島素增敏劑metformin胰島素抵抗與PCOS胰島素抵抗(insulinresistance,IR)PCOS發(fā)病中起早期、中心作用胰島素抵抗可以導致胰腺分泌胰島素增多，以維持正常血糖水平。高胰島素血癥可以刺激脂肪儲存，改變脂蛋白和膽固醇代謝，可能還影響類固醇激素代謝。高胰島素可以直接刺激卵巢P450c17a酶活性或通過刺激垂體LH分泌使卵巢雄激素分泌增加。胰島素抵抗的測定空腹胰島素達到10~14mU/L(72~100pmol/L)提示有輕度IR。>14mU/L提示中度或嚴重IR。相隔10分鐘一次，取3次血取其平均值IR測定可在口服葡萄糖耐量試驗同
7、時測定?？崭谷⊙?次，及服糖后1小時、2小時同時測定胰島素，血胰島素最高值>100mU/L（718pmol/L）提示IR空腹胰島素（mU/L）/空腹血糖（mmol/L），此方法簡單，又準確，如>4mU/mmol/L指示有IR。其敏感性95%，特異性84%，陽性預測值87%，陰性預測值94%穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMAIR)=空
