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1、向有志于學習循證醫(yī)學的同學們致敬！王劍教授預防醫(yī)學教研室wangjian602@sohu.comLordKelvin，1815，英國皇家科學院院長:“任何重于空氣的人造物體絕對不可能會飛行?！盋harlesH.Duel，1889，美國國家專利局局長:“所有可能發(fā)明的東西都已被發(fā)明了?！盜BM公司前總裁：全世界個人電腦的最大需求是５臺。GroverCleveland，1905，美國總統(tǒng):“任何有理性、負責任的婦女決不會參加選舉?！贬t(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥β-胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌……法國《胸腔》雜志上的文章所
2、指出：胡蘿卜、紅薯、甜瓜以及菠菜、甘藍等食物可以保護你的肺，尤其對于吸煙或經(jīng)常吸二手煙的人來說，這些食物能夠減緩肺部功能退化，起到讓肺更年輕的作用。美國一項研究證實：每天吃兩根胡蘿卜，可使血液中的膽固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，則對預防心臟病和腫瘤有一定功效美國國家癌癥研究所期刊的研究報告說，那些定期服用β-胡蘿卜素補充劑的病人心臟病和癌癥死亡率并沒有明顯減少。研究中選擇了19939名服用β-胡蘿卜素補充劑的婦女和19937名婦女服用安慰劑。隨訪四年后，癌癥心臟病發(fā)作死于心血管疾病378421436950121989年，一項研究結果：在產(chǎn)科使用的226種措施中50%缺乏隨機
3、對照試驗的證據(jù)在有隨機對照試驗證據(jù)的措施中40%有效的60%無效甚至有害的正如哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授所說的話：在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。舉例病例:男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:慢性乙肝，肝硬化胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。提出問題慢性乙肝及肝硬化在我國具有較高的流行率，一部分發(fā)展為肝癌，一部分在漸進的過程中并發(fā)其他病變，其中消化道出血就是很危險的一種。因此，醫(yī)生要考慮：患者具有食管靜脈曲張，而食管靜脈曲張首次破裂出血的危險性有多少？截至目前什么預防措施最好？
4、尋找證據(jù)關鍵詞:門脈高壓，食管靜脈曲張，預防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館，Cochrane圖書館，EMbace,PubMed等電子信息資源。結果(1)首次出血危險性（既往無出血史者）:破裂出血的發(fā)生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危險因子(riskfactors)---肝功能損害程度曲張靜脈的大小內(nèi)鏡下存在紅色特征肝靜脈壓力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)(2)預防首次出血的臨床隨
5、機對照試驗分流手術與無特殊治療間的比較:不理想Meta-分析（4項RCT）:出血的發(fā)生率明顯降低(OR0.31)，但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或復發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0)硬化劑治療與無特殊治療間的比較:無結果Meta-分析（20項臨床試驗）：各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.曲張靜脈套扎術與無特殊治療的比較:好最新Meta-分析（5項臨床試驗）:首次出血的OR(95％CI)為0.36(0.26~0.50)，NNT為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好Meta-分析（9項臨床試驗）:排除1項異質(zhì)性研究后，減少出血的OR0.54(
6、0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。證據(jù)評價用治療性實驗研究的質(zhì)量評價標準對上述研究進行評價，結果是文章的真實性和可靠性都很好。補：實驗性研究的原則：隨機、對照、重復、盲法。評價還有實驗的真實性、可靠性等。防止初次出血的發(fā)生（結論）：1.β受體阻滯劑:首選:便宜，簡單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜脈套扎術:安全的治療，β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術:預防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療:療效較差，費用昂貴，有潛在危險性。證據(jù)的應用該患者與實驗研究中患者的各方面條件相似，因此檢索的試驗結果可以應用到該患
7、者身上。醫(yī)師將這些最新研究結果告知患者后，患者感到很滿意。最后，醫(yī)生、患者、證據(jù)三方共同擬定治療方案。討論這樣的醫(yī)療實踐在目前的醫(yī)院多見嗎？目前的醫(yī)療實踐大致是什么情況？將來你做臨床醫(yī)生，你愿意這樣做嗎？這是一個很實際的循證醫(yī)學的案例，由此大家可以大致感知到循證醫(yī)學的思想和以往的經(jīng)驗醫(yī)學實踐有著大大的不同。循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（Evidence-basedMedicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是國際醫(yī)學臨床領域近年來迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學模式。循
