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1、抗凝藥物的臨床應用一、普通肝素和低分子量肝素????（一）靜脈血栓栓塞（VTE）的預防????靜脈血栓栓塞性疾病是第3位常見的血管疾病，其發(fā)病率與腦卒中相似，單純深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達145/10萬，伴或不伴深靜脈血栓形成的肺栓塞的發(fā)病率高達69/10萬，致死性肺栓塞的病例死亡時只有不到一半得到診斷，肺栓塞的病死率極高，3個月高達17％，嚴重威脅生命。因此，靜脈血栓栓塞性疾病的干預策略應該重在預防，而抗凝治療是其重要手段之一。????抗凝治療在二十一世紀以前主要以普通肝素為主，但普通肝素有很多局限性，低分子量肝素（LMWH）因其生物利用度高、無需實驗室監(jiān)測、可根據體重調整劑量、出血和
2、血小板減少副作用少等優(yōu)點有取代普通肝素之勢。????1．普通外科和婦產科手術?????對于普外科和婦產科手術病人，普通肝素（UFH）5000IU，SC，q8-12h?能減少有癥狀的深靜脈血栓形成（DVT）和肺梗塞（PE）的危險和因PE造成的死亡。LMWH的效果至少與UFH等同，出血的發(fā)生率相似，其優(yōu)點是較少發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（HIT），而且每日一次給藥即可。????2．大的選擇性矯形外科手術????對于矯形外科手術病人進行血栓預防的有明顯的益處。薈萃分析顯示，在矯形外科手術病人，抗凝治療使臨床DVT、臨床PE和致死性PE減少約2/3，有顯著的統(tǒng)計學意義?？鼓委熓顾型饪剖中g病人
3、的總死亡率降低21％。許多臨床研究和一些薈萃分析將LMWH與UFH作了比較，認為LMWH在療效和安全性方面至少等同于UFH甚至更優(yōu)。阿司匹林被認為效果比較差，不主張使用。?????在髖或膝置換手術后抗栓治療要持續(xù)多久最合適，還沒有明確的結論。現(xiàn)在這類手術的住院時間通常少于５天，DVT的危險在髖置換后２個月仍然存在。延長預防時間（通常到５周），無癥狀的總DVT和近端DVT以及有癥狀的VTE發(fā)生率至少減低50％。ACCP建議LMWH預防至少到手術后7-10天，高危險病人還要更長些。????有隨機對照試驗顯示，在大的選擇性矯形手術病人，術后使用磺達肝素與術前開始用其它LMWH比較，無癥狀VTE
4、的發(fā)生率降低，出血發(fā)生率不增加，而且磺達肝素與血小板因子４／肝素抗體無交叉反應。????3．髖骨折????與選擇性全髖或全膝置換病人比較，髖骨折病人VTE和致死性PE的風險更高。肝素（UFH或LMWH）能降低無癥狀VTE的風險，但預防有癥狀VTE和降低死亡率的作用還沒有足夠的證據。一些研究顯示阿司匹林能減少VTE的危險，但是對死亡率沒有影響。有一項隨機對照試驗表明，磺達肝素比其它LMWH更有效。更近的一篇研究顯示，延長磺達肝素抗凝治療對于減少無癥狀和有癥狀VTE均有好處。ACCP第七次抗栓和溶栓治療指南建議，髖骨折手術的病人使用LMWH，不主張使用阿司匹林，因為效果比較差。????4．大
5、的創(chuàng)傷????目前沒有證據說明在創(chuàng)傷病人使用肝素能降低有癥狀的VTE或致死性PE的危險。有一項薈萃分析顯示使用肝素沒有益處。有一篇比較LMWH和UFH的研究發(fā)現(xiàn)，LMWH可減少創(chuàng)傷病人無癥狀VTE的危險。????下肢石膏固定的門診病人，使用LMWH能減少無癥狀DVT的發(fā)生率，不過是否減少致死性PE還不確定。????5．神經外科手術????因為在神經外科，與手術有關的出血后果特別嚴重，肝素的抗栓作用還沒有很好地確定。雖然UFH或LMWH能減少VTE的危險，但大出血的危險也很明顯，因此可能應首先選用機械性的預防措施。哪一種預防措施最合適，要考慮出血的風險，而后者與手術是顱內或顱外、硬膜內或硬
6、膜外有關系。????6．內科病人????許多VTE發(fā)生于非外科手術的病人。薈萃分析顯示肝素能顯著減少有癥狀VTE的危險，沒有證據證明LMWH優(yōu)于UFH。由于LMWH引起出血并發(fā)癥的危險較低，也較少發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥/血栓形成（HITT），所以支持使用LMWH。但需要有效的血栓危險評估工具來確定哪一類的內科病人應常規(guī)應用LMWH預防血栓。????7．癌癥病人????肝素臨床試驗的回顧性薈萃分析顯示癌癥病人用LMWH治療VTE有生存優(yōu)勢。有一些小的前瞻性研究將癌癥無VTE的病人隨機分為LMWH組或安慰劑組，兩組均加化療，發(fā)現(xiàn)LMWH組有生存優(yōu)勢，其機制還不清楚，遠期益處還有待證明。需
7、要進一步研究證實LMWH用于癌癥病人的好處，并解決諸如病例選擇、LMWH的劑量和療程等問題。除了做臨床試驗，目前不推薦將肝素作為抗腫瘤藥物用于癌癥病人。不過有許多住院的癌癥病人屬于高VTE危險組，應考慮用LMWH做血栓預防。????（二）靜脈血栓栓塞的治療????1．肢體深靜脈血栓形成和肺栓塞????有研究顯示在有癥狀的PE病人，肝素能降低致死性VTE復發(fā)的風險。肝素也能降低非致死性VTE復發(fā)。在治療亞巨大PE和DVT方面，LMWH
