醫(yī)學(xué)資料-急性腎損傷臨床路徑

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1、急性腎損傷臨床路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷XICD-10:N17X急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10:N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行診斷。1?突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2?急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）:血清肌肝升高＞0.3mg/dL（26.4

2、limol/L）或?yàn)榛€值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h,持續(xù)〉6小時(shí)。3?急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌肝升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0

3、.5ml/kg/h,持續(xù)〉12小時(shí)。4?急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酊升高至基線值的3倍或在血清肌@f＞4mg/dl（354pmol/1）基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL（44mol/L）;或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)〉24小時(shí)或無尿持續(xù)＞12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行治療。1?腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計(jì)無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3?腎臟穿刺活組織檢查：原因不

4、明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況，并征得患者或其代理人的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:N17疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO「或C（hCP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血

5、功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)(ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH);(3)24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌肝、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；(4)腹部超聲、胸片、心電圖。2?根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：(l)NGAL、KIM-l、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體;(2)血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；(3)超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI;(4)骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。(%1)選擇用藥。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，

6、預(yù)防再次損傷。2?根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。1.如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評估。4?腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5?必要時(shí)腎臟替代治療。6.必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。(%1)如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3?術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。1.輸血：視術(shù)中情況而定。2.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的

7、抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。3.腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10：N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_刀_日標(biāo)

8、準(zhǔn)住院日7-21天時(shí)間住院第1天住院第2天■王要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□確定是否需要腎活檢□簽署各種必要的知情同意書、白費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、臨時(shí)中心靜脈置管同意朽、腎臟替代同意書等（根據(jù)情況）□觀察病情變化，及時(shí)與患方