主動(dòng)脈瓣病變

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1、主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑（2010年版）一、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床癥狀:可有勞累后胸悶、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)等。2.體征：主動(dòng)脈瓣狹窄者可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)III/6級(jí)以上收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心

2、電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合心臟主動(dòng)脈瓣病變ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.心功能≤III級(jí)或射血分?jǐn)?shù)EF≥45%。4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，左室舒張末徑≤75毫米。5.患者選擇置換人工機(jī)械瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷

3、的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤5天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、葡萄糖測(cè)定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況，可選擇檢查項(xiàng)目：如心肌酶、心功能測(cè)定（如B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定等）、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高

4、齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院≤5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察

5、生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。4.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治療。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)

6、械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：患者選擇不同的機(jī)械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原因（

7、如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。二、心臟主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（完成術(shù)前準(zhǔn)備）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步診斷和初步治療方案□住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□開檢查化驗(yàn)單□上級(jí)

8、醫(yī)師查房□繼續(xù)完成術(shù)前化