主動(dòng)脈瓣病變.ppt

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1、主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈根部病變主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性二葉主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：1.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄：是年輕病人主動(dòng)脈瓣狹窄常見的病因，其病理改變首先是三個(gè)瓣葉的炎性水腫，淋巴細(xì)胞浸潤和新生血管形成，然后瓣葉發(fā)生纖維化增厚，伴有交界處不同程度的融合，由于瓣葉游離緣回縮和僵硬，使瓣膜開口呈不規(guī)則性狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：2.鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：即退行性改變，多發(fā)生在65歲以上的正常主動(dòng)脈瓣的老年人，早期為膠原物質(zhì)被破壞，以后鈣鹽沉積，可以累及瓣葉和瓣環(huán)，如果鈣化不嚴(yán)重，其瓣葉尚

2、較柔和，功能尚正常，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化時(shí)，不僅引起瓣葉活動(dòng)和交界處粘連，甚至可以發(fā)生瓣環(huán)，主動(dòng)脈壁，二尖瓣前瓣鈣化，其狹窄程度比較嚴(yán)重。主動(dòng)脈瓣狹窄病因與病理解剖：3.先天性二葉主動(dòng)脈瓣：大多數(shù)均發(fā)展稱為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，少數(shù)發(fā)展為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。鈣化可以累及瓣葉，瓣環(huán)和交界區(qū)，往往呈菜花樣團(tuán)塊，主動(dòng)脈瓣呈裂隙狀主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：正常成年人的主動(dòng)脈瓣開口面積為3-4cm2，一般當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積降至正常的1／3－1／4時(shí)，才發(fā)生明顯的心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。一般認(rèn)為主動(dòng)脈瓣口面積小于正常而大于1.5cm2時(shí),為輕度狹窄；瓣口面積0.75-1.5cm2時(shí)為中度狹窄；瓣

3、口面積小于0.75cm2時(shí)為重度狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：代償期：左心室的向心性肥厚使左室心肌收縮力增加，以克服左心室后負(fù)荷的增加而維持正常的心排量。失代償期：左心室的肥厚不能維持左心室壁張力的正常,出現(xiàn)左心衰，冠脈缺血。肥厚心室使心室舒張期順應(yīng)性減退，出現(xiàn)肺水腫和左心衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：左室代償功能較強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀前有一個(gè)較長的穩(wěn)定過程，當(dāng)瓣口面積小于正常的1／4以下時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)典型的或部分的三聯(lián)癥：心絞痛，暈厥，充血性心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：2.體征：輕中度病人脈搏沒特殊改變，重度病人脈搏細(xì)小，聽診的主要特點(diǎn)為主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸

4、骨右緣第2肋間）可聞及粗糙高調(diào)的收縮期增強(qiáng)的雜音。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：心電圖檢查：左心室肥厚伴ST段改變及T波改變。超聲心動(dòng)圖檢查：M型超聲可見瓣膜增厚，可以區(qū)別是二葉瓣三葉瓣還是四葉瓣，觀察瓣膜有無鈣化及鈣化程度。主動(dòng)脈根部增寬，左心室室壁增厚。多普勒超聲可準(zhǔn)確的測(cè)定跨瓣壓差。可鑒別瓣上，瓣膜，還是瓣下狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)和診斷：輔助檢查：X線檢查：左心擴(kuò)大。心導(dǎo)管檢查：通過左心室導(dǎo)管檢查可測(cè)定左心室和主動(dòng)脈之間的壓差，跨瓣壓差25mmHg以下為輕度狹窄；25-50mmHg為中度狹窄；大于50mmHg為重度狹窄。一般病人不需要行心導(dǎo)管檢查，

5、但對(duì)60歲以上的病人，主張無論有無心絞痛，術(shù)前均應(yīng)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，以了解冠狀動(dòng)脈有無病變。主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣下狹窄，主動(dòng)脈瓣上狹窄，冠心病，肥厚性梗阻性心肌病主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管行球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣：該方法對(duì)緩解一般性主動(dòng)脈瓣狹窄具有一定作用，但對(duì)鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的作用很有限，容易引起動(dòng)脈栓塞。大多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生再狹窄，故成人主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)首選主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。經(jīng)皮或經(jīng)左心尖非體外循環(huán)下置入支架瓣膜：該方法目前還處于臨床試驗(yàn)階段，還存在支架瓣膜脫落，瓣周漏，冠狀動(dòng)脈開口堵塞，二尖瓣或動(dòng)脈損傷，腦卒中等并發(fā)癥問題。目前手術(shù)指證為高

6、齡高危不能承受體外循環(huán)者。主動(dòng)脈瓣狹窄介入治療主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療手術(shù)指征：重度主動(dòng)脈瓣狹窄。中度主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)需行升主動(dòng)脈手術(shù)，CABG術(shù)或其他瓣膜手術(shù)；主動(dòng)脈瓣狹窄合并下列表現(xiàn)可考慮手術(shù)：左心室收縮功能障礙，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)有異常反映如低血壓或心電圖心肌缺血改變；主動(dòng)脈瓣瓣口面積小于0.75cm2；左心室心肌肥厚大于12mm，有室性心動(dòng)過速表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：維持循環(huán)和心律電解質(zhì)穩(wěn)定：重度主窄容易發(fā)生猝死或暈厥，以及室性心律失常。治療心力衰竭：禁用洋地黃制劑，否則可以加重左室流出道梗阻，但當(dāng)有心力衰竭同時(shí)伴有左室腔擴(kuò)大時(shí)，可以應(yīng)用。心律失常：心房顫動(dòng)，

7、快速心房顫動(dòng)應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，控制心率在80-100次／min。及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并心臟病：冠心病，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄合并頸動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法是行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，個(gè)別先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的嬰幼兒可以考慮主動(dòng)脈瓣交界切開術(shù)。常規(guī)方法是行胸骨正中切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，對(duì)升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張明顯者或需行升主動(dòng)脈置換術(shù)者，應(yīng)做股動(dòng)脈插管。心肌保護(hù)基本方法是經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注10_15mg/kg冷晶體停搏液，或左右冠狀動(dòng)脈開口間斷灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)治療主動(dòng)脈切口一般有以下幾種：橫切口：在右冠開