2014.4 早產(chǎn)兒、極低出生體重兒護理查房記錄

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1、2014年護理部業(yè)務查房記錄科室新生兒科日期2014年4月22日記錄人：歐梅湘查房形式教學查房患者姓名劉X之子床號：7床查房病例早產(chǎn)兒護理查房查房護士一級護士胡慧二級護士嚴珊媛三級護士姚麗娟參加人員兒科片區(qū)一、二級護士各一名考核人員劉文峰副主任護師、朱慧娟副主任護師、戴可蓉主管護師、一、業(yè)務查房內(nèi)容：1、新生兒科護士長姚麗娟致詞：大家好，歡迎護理部主任，各科護士長和各位老師參加新生兒科的護理三級查房。今天我們進行的是早產(chǎn)兒護理查房，查房的流程是這樣的：由于新生兒是監(jiān)護病房，為了嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，請大家到新生兒學習室進行模擬患兒的床旁查房，由胡慧

2、一級護士匯報病例，護士長和護理部主任對這次查房進行點評。希望通過本次查房，掌握早產(chǎn)兒的護理常規(guī)，提出護理問題，制定護理措施，做好病情觀察與護理，及時進行效果評價。讓早產(chǎn)兒護理質(zhì)量進一步提高。由主管護師姚麗娟、護師嚴珊媛、護士胡慧組成的小組查房，下面由責任護士胡慧匯報簡要病史。2、查房步驟：（1）—聽：?簡要病史：7床，劉艷之子，男，生后45分鐘新生兒。胎齡29+3周伴體重1150g出生45分鐘?；純阂蚰赣H“中央型前置胎盤大出血”在我院剖宮娩出，出生時羊水清亮，無自主呼吸，四肢松軟，全身青紫，立即予以置預熱輻射臺，新生兒復蘇，在氣管插管正壓通氣下于2

3、014年3月10號1：42由手術(shù)室轉(zhuǎn)入我科。?入院體查：?體溫不升，心率160次/分，呼吸不規(guī)則，?體重1.15KG，血壓52/25（34）mmHg?SPO250%。早產(chǎn)兒貌，胎齡評估29周，精神反應差，三凹征明顯，唇周和四肢發(fā)紺明顯，四肢肌張力低。實驗室檢查（陽性體征）：?入院時：?1、血氣分析：PH7.108，Pco227.8mmHg，氧分壓114.5mmHg。?2、X線檢查：雙肺紋理走形規(guī)則，雙肺野透明度減低。?3、頭顱B超:腦實質(zhì)回聲增強，左側(cè)大腦前動脈血流頻譜異常。?4、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導管未閉。?現(xiàn)存：?1、貧血。(輸血2次)

4、?2、X線檢查：雙肺野透亮度較前增高，左心后肺野模糊，可見空氣支氣管相。?3、心臟彩超：卵圓孔未閉，動脈導管未閉，較前有縮小。入院診斷：?1、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、生活能力低下?2、新生兒重度窒息復蘇后?3、新生兒呼吸窘迫綜合征?4、早產(chǎn)兒腦損傷？5?治療情況：?1、“頭孢匹胺”抗感染?2、“維生素K1”預防出血?3、“氨溴索”改善呼吸?4、補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療?5、肺泡表面活性物質(zhì)改善肺透明膜病6、病情穩(wěn)定后護腦治療病情變化的觀察重點：?1.嚴密觀察生命體征，神志，面色，皮膚彈性，顏色，肌張力，腹部及腸鳴音，進奶，大小便等全身情況。

5、?2、密切觀察有無呼吸暫?，F(xiàn)象。?3、皮膚完整性?4、保持輸液管道通暢，注意輸液的速度、量，尤其是特殊藥物，并觀察藥物的療效及不良反應。?護理問題：?1、清理呼吸道無效，低效型呼吸形態(tài)，有窒息的危險：與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)?2、有體溫改變的危險：與極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)?3、有感染的風險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)?4、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，攝入不足及吸收功能差有關(guān)。?5、潛在并發(fā)癥：呼吸暫停，壞死性小腸炎，顱內(nèi)出血，肺透明膜病，核黃疸，呼吸機相關(guān)性肺炎?6、疼痛：與各種診療和護理操作有關(guān)?護理目標：?不發(fā)生潛

6、在并發(fā)癥?呼吸平穩(wěn)，維持正常血氧分壓?維持正常體溫?補充機體營養(yǎng)所需量?住院期間不發(fā)生院感護理措施：?1嚴密觀察病情?監(jiān)測生命體征，密切觀察口唇、面色、神志，四肢肌張力，大小便的情況，并及時記錄。?2、維持有效呼吸?仰臥時墊肩墊，避免頸部彎曲，呼吸道梗阻?遵醫(yī)囑呼吸機輔助通氣，加強呼吸道清潔護理?如遇呼吸暫停給予拍打足底，托背，刺激皮膚?肺泡表面活性物質(zhì)的應用及配合?3、維持患兒正常體溫?予置暖箱保溫?保持室內(nèi)環(huán)境在26°C左右，濕度60%-70%，暖箱溫度根據(jù)體溫體重調(diào)節(jié)在32-34度，濕度保持在65%-75%左右?各項治療，護理操作集中進行?暴

7、露操作應在輻射床保暖下進行?4、保證營養(yǎng)供給?合理喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)?吸吮力差和吞咽困難、不協(xié)調(diào)者予鼻飼和腸外營養(yǎng)?5?5、保護性隔離?入早產(chǎn)兒室穿隔離衣，戴口罩，接觸患兒前用1:20的絡合碘或快速干手消毒劑?病房使用空氣凈化機24小時動態(tài)消毒，每班開窗通風15-30分鐘?暖箱每日用1:20的絡合碘擦抹溫箱，每日更換溫箱內(nèi)濕化水?嚴格執(zhí)行各項無菌操作?6、預防顱內(nèi)出血?頭部制動，各項護理操作集中進行?遵醫(yī)囑使用止血藥物?注意觀察患兒神志、瞳孔、肌張力及囟門張力等改變?定期復查頭顱B超?7、預防核黃疸?定時經(jīng)皮測膽紅素?觀察患兒一般反應，面色

8、、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射?8、預防呼吸機相關(guān)性肺炎?積極治療原發(fā)病，縮短機械通氣時間?防止氣管導管脫落?保持呼吸道通暢?切