肝移植液體治療

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1、肝移植術(shù)后的液體治療王鑫、盧實春北京佑安醫(yī)院肝移植中心肝移植術(shù)已成為終末期肝病最有效的治療手段，病人術(shù)后1年生存率達90%,5年生存率可達80%以上。但肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，對全身血流動力學影響大，同時由于終末期肝病患者的病理生理學特征，為了維持血流動力學穩(wěn)定，既要保證重要器官及組織灌注，又要避免組織及器官水腫，術(shù)后避免過量輸注液體和盡早實現(xiàn)適量的負平衡是減少術(shù)后并發(fā)癥和死率的重要措施之一。木文就肝移植術(shù)后液體治療的進展并結(jié)合本中心600余例肝移植的治療經(jīng)驗做一述評。圍手術(shù)期容量管理的基本原則是根據(jù)終末期肝病患者術(shù)前容量狀態(tài)及手術(shù)過程的岀入量情況，應(yīng)以血流動力學監(jiān)測指導液體治療。近

2、20年來，圍術(shù)期液休管理在研究水平、理論體系建設(shè)以及臨床實施等方面均有了很大的進展，這為肝移植等大創(chuàng)傷手術(shù)的成功開展提供了堅實的體系性保證。一、肝移植患者手術(shù)前的容量狀態(tài)1、原發(fā)性肝癌此類患者肝功能多正常，各器官功能沒有受到損害，住院治療時間較短、較少合并有胸水、腹水、低蛋白血癥等并發(fā)癥，對于容量的自身調(diào)節(jié)機制較完善，可以自我調(diào)節(jié)。這種患者對于容量的要求多可按一般大型肝切除手術(shù)處理。作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科及肝移植中心通訊作者：盧實春教授聘士主導師基金項冃:本課題受北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃學科帶頭人基金資助（基金編號2011-2-18）2、終末期肝病

3、、急性、亞急性及慢加急性肝衰竭：終末期肝病患者通常表現(xiàn)為高血流動力學狀態(tài)：心輸出量增加,外周血管阻力下降，動脈血壓下降，以及由此引起的各內(nèi)臟器官、骨骼肌系統(tǒng)缺氧。神經(jīng)體液系統(tǒng)中的血管緊張素、去甲腎上腺素、血管加壓素、內(nèi)皮素等持續(xù)性激活，干擾循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低了對血管活性藥物的反應(yīng)性?；颊卟∏樵街兀鲃恿W改變越明顯，且伴有心血管反射的異常。腹水與胸水是終末期肝病常見的并發(fā)癥，基本的治療措施包括限鈉和利尿，而這二者無疑會對血容量產(chǎn)生影響。除了高血流動力學狀態(tài)之外，終末期肝病患者的體液經(jīng)過再分布，伴有胸腹水的患者，細胞外液第三間隙液量增加，但細胞內(nèi)液量明顯減少。血管外容量及第三間隙液增加

4、，但有效循環(huán)血量實際不足、腎小球灌注壓下降、對腎功能造成影響，發(fā)生肝腎綜合癥。大量腹水患者還有可能發(fā)生腹腔間隙綜合征(ACS),ACS常常伴有肺動脈壓增高、低氧血癥、心輸出量減少、低血壓、酸屮毒。3、急性、亞急性及慢加急性肝衰竭：常繼發(fā)不同程度的自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、伴有明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征，全身毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體和血漿蛋白質(zhì)滲出至組織間隙，導致組織及組織間隙水腫、血管內(nèi)有效循環(huán)血容量降低，組織灌注不足，組織缺氧，其病理生理特點和當于嚴重感染和感染性休克。4、術(shù)前內(nèi)科液體治療也會出現(xiàn)因為長期利尿、大量放腹水、白蛋口等膠體液補充不足導致有效循環(huán)血量不足、腎血流灌注不足引起

5、的腎前性腎功能不全；或因動脈血壓下降、心血管反射的異常、血管活性藥物的反應(yīng)性低而大量輸液，導致體內(nèi)容量過多及組織水腫。上述兩種“過干”或“過濕”的治療都會給肝移植圍手術(shù)期的液體管理及患者器官功能恢復造成困難。二、肝移植患者術(shù)中的容量狀態(tài)術(shù)前病因及病理生理改變對于術(shù)中的液體治療有很人影響，如一些小的肝腫瘤進行肝移植手術(shù)可能出血量很少，甚至不需要輸血，通常術(shù)中液體正平衡量不大；而急慢性肝衰竭患者的肝移植，因為存在凝血功能紊亂，在整個圍手術(shù)期可能都會出現(xiàn)廣泛滲血，會需要補充大量血制品及大量液體擴容維持血壓，液體正平衡量可達到3000-5000ml；一般來說，慢性肝衰竭的凝血功能狀況介于急性肝衰

6、竭和肝腫瘤Z間，而低蛋口血癥及貧血、脾腫大等情況卻較為明顯;在一些游離病肝較為困難的情況如口大的肝腫瘤及再次肝移植手術(shù)等，預(yù)計也會有大量岀血。肝移植術(shù)中不同的手術(shù)方式對輸液量的要求也有所不同2],阻斷下腔靜脈的經(jīng)典的非轉(zhuǎn)流原位肝移植手術(shù)術(shù)中血流動力學波動劇烈，，術(shù)中阻斷下腔靜脈后，由于回心血量突然減少，引起組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，開放下腔靜脈后，引起全身大量的先前未開放的毛細血管床開放，出現(xiàn)明顯心率減慢甚至心跳驟停，血壓(BP)下降，心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)下降，對輸液量要求增大，具體的輸液量因各位麻醉醫(yī)師血管活性藥物的應(yīng)用和各人的習慣而異。而背馱式肝移植術(shù)中，沒有完全阻斷

7、下腔靜脈，保持著下腔靜脈一定程度的血流通暢，術(shù)中血流動力學基木穩(wěn)定，對輸液的耍求少，術(shù)中CO和CI變化不大。一些臨床研究顯示，手術(shù)中限制性輸液較開放性輸液能降低病死率和ICU住院口⑶；肝移植術(shù)中使用低CVP（3—5cmH20）技術(shù)能減少輸液輸血量，減輕組織水腫，減少肝移植并發(fā)癥⑷。而有學者認為肝移植術(shù)中低CVP技術(shù)結(jié)合血管活性藥物的液體管理方案，會導致腎臟灌注不足及加重腎損傷⑸。對于術(shù)前已經(jīng)存在少尿及腎功能不全的患者，應(yīng)避免使用低C