拔牙術(shù)前告知及知情同意書.doc

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1、拔牙術(shù)前告知及知情同意書姓名性別門診病歷號聯(lián)系地址電話口腔科拔牙是口腔頜面外科的常見手術(shù)，在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，告知患者疾病基本情況及手術(shù)存在的風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并取得患者同意和理解，方可進行手術(shù)操作。一、疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行拔牙治療。二、治療目的及預期效果：三、手術(shù)潛在風險：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

2、性休克，甚至危及生命。3、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤、肝腎功能不全、藥物及麻醉過敏史，血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）急性炎癥期，靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，（女性處于月經(jīng)期或妊娠期），過度疲勞期、傷風感冒期及酒后,以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。四、手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，如出

3、現(xiàn)拔牙并發(fā)癥，病員應積極主動配合醫(yī)生進行治療：1．口腔局麻可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：血腫、感染、暫時性面癱、注射區(qū)疼痛水腫、神經(jīng)損傷、暈厥、過敏反應等。2．拔牙中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：牙折斷（牙根折斷）、牙槽骨骨折、或頜骨骨折、臨牙或?qū)︻M牙的牙折或損傷、牙齦及口腔軟組織的損傷、顳頜關(guān)節(jié)脫位、局部神經(jīng)損傷、牙根進入上頜竇或下頜神經(jīng)管、上頜竇穿孔等。五、本次拔牙的原因及牙位（本項由醫(yī)生填寫）牙體?。ǎ└獠。ǎ┭乐懿。ǎ┳枭X（）多生牙（）錯位牙（）外傷牙（）病灶牙（）乳牙滯留（）埋伏牙（）正畸需要（）修復需要（）其他原因患牙位置：ED

4、CBAABCDE87654321123456788765432112345678EDCBAABCDE患者知情選擇1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。2、我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生或有進修生或?qū)嵙暽餐瑓⑴c進行。3、我理解任何一項醫(yī)學操作都具有一定的風險性、個體差異性及特殊性。4、我授權(quán)醫(yī)師對操作拔除的病變牙齒、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)

5、療廢物處理等。病員已確認以上情況，對拔牙治療的風險充分理解，并對自己填寫的內(nèi)容的真實性負責，要求拔除所圈患牙。患者（被授權(quán)人/法定監(jiān)護人）簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽字：年月日