肌松藥及其拮抗劑.ppt

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1、肌松藥及其拮抗劑概述(introduction)概念肌松弛藥(skeletalmuscularrelaxants)主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用分類作用機(jī)制去極化肌松藥、非去極化肌松藥化學(xué)結(jié)構(gòu)甾類和芐異喹啉類作用時效超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）肌松藥作用機(jī)制(Mechanismsofmusclerelaxantaction)競爭性阻滯非競爭性阻滯突觸外和突觸前ACh受體肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽

2、堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體理想的肌松藥非去極化作用起效快時效短-可控性恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用順，羅，維起效快　　羅時效短-可控性順，羅*，維*恢復(fù)迅速順無蓄積作用順，羅*無心血管付作用順，羅，維無組銨釋放順能被完全拮抗　　羅　?。⊿ugammadex）藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性順，羅肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃

3、內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）臨床應(yīng)用肌松藥的目的2.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4.消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對抗1.為氣管插管提供肌松條件肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類<1min琥珀膽堿快速起效類1~2min羅庫溴銨米庫氯銨中速起效類2~4min阿曲庫銨順阿曲庫銨慢速起效類>4min哌庫溴銨多庫氯銨分類起效時間去極化類維庫溴銨潘庫溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95的起效時間置入喉罩或氣管內(nèi)插

4、管時肌松藥的選擇琥珀膽堿血鉀↑,Ⅱ相阻滯,擬膽堿脂酶（PCHE）異常,顱、胃和眼內(nèi)壓↑固有的不良反應(yīng)對機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p害,甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時需權(quán)衡去極化作用所帶來的不良反應(yīng)起效迅速、維持時間短、肌松完善嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量1~2倍ED95氣管插管的劑量2~3倍ED953倍ED95羅庫溴銨起效時間1.0~1.5min4~6倍ED95順阿曲庫銨起效時間2min左右使肌松藥臨床作用

5、時間延長?注意：增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重60kg麻醉誘導(dǎo)用2×ED95羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg應(yīng)用劑量（mg）=數(shù)倍ED95×體重追加肌松藥的原則根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術(shù)不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求長時間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣可選用長時效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長整個手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松全麻維持期肌松藥

6、劑量為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/5~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1順阿曲庫銨0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補(bǔ)充劑量間隔時間中時效肌松藥30min長時效肌松藥60min不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度ETCO2提示自主呼吸5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)

7、或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用?預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響?非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時間、縮短恢復(fù)時間∴琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時間為3min不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥可產(chǎn)生難以預(yù)測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用非去極化肌松藥

8、預(yù)注劑量法（PrimingPrinci