靜脈血栓栓塞癥ppt課件 (4).ppt

《靜脈血栓栓塞癥ppt課件 (4).ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、靜脈血栓栓塞癥（VTE）11VTE的危險因素——判斷高?；颊叩幕A(chǔ)危因：任何可以導致靜脈血液閾值、靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素1遺傳性危險因素凝血因子V基因變異——VTE形成的最普遍的危險因素有遺傳性危因者，常以反復發(fā)生動靜脈血栓為主要臨床表現(xiàn)2獲得性危險因素病人相關(guān)因素（持續(xù)）：年齡、既往VTE病史、惡性腫瘤活動期、神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致肢體癱瘓、慢性心功能不全、呼吸衰竭、長期臥床、激素替代治療、口服避孕藥，肺胖、吸煙、高血壓、代謝綜合征環(huán)境相關(guān)因素（暫時）：大的普通外科手術(shù)、髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、骨折、脊髓損傷、C

2、VC、腫瘤化療、妊娠/分娩22VTE的臨床表現(xiàn)——認識高?；颊叩某醪?PTE的病理生理學變化——臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)循環(huán)系統(tǒng)效應：PTE最嚴重的后果是血流動力學變化。PTE易猝死，ECG表現(xiàn)為電機械分離?；蛳缺憩F(xiàn)為暈厥和/或體循環(huán)低血壓，由于右心衰逐漸發(fā)展至休克或死亡。另由于室間隔左移至左心室舒張功能障礙。存活者的代償機制——變力和變時刺激和Frank-starling機制導致PAH，從而幫助恢復靜態(tài)血流，使左心室充盈和心排出量增加。這些代償機制與體循環(huán)收縮共同使體循環(huán)血壓趨于穩(wěn)定在PTE發(fā)生的最初24~48h內(nèi)，經(jīng)常會發(fā)生反復是栓子脫落；即使沒有再次脫落，變力和變時

3、性刺激代償并不能使右心室功能長期維持。因為PTE時RV心肌耗氧量增加而RV冠脈供血量反而減低，二者共同造成RV缺血和功能不全，并可導致致命性的惡性循環(huán)。若既往存在CVS疾病，預后更差32VTE的臨床表現(xiàn)——認識高危患者的初步呼吸系統(tǒng)效應PTE患者呼吸功能不全主要是血流動力學改變所致幾個因素導致低氧血癥——CO降低使進入肺循環(huán)的的SmvO2降低；阻塞區(qū)域的血流量降低而非阻塞區(qū)域的血流量增加導致V/Q失衡；1/3的患者由于RAP增高使卵圓孔重新開放，從而產(chǎn)生右向左分流，可導致嚴重的低氧血癥，并可增加矛盾性栓塞和腦卒中的危險較小和遠端的栓子，盡管沒有引起血流動力學的變

4、化，但是由于局部毛細血管通透性增高，會發(fā)生間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少；肺泡危險，呼吸面積減少；肺順應性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；若累積胸膜，可出現(xiàn)胸腔積液42VTE的臨床表現(xiàn)——認識高危患者的初步2臨床表現(xiàn)沒有特異性的提示診斷的臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)的“肺梗死3聯(lián)癥”——胸痛、咯血、呼吸困難，臨床上實際不超過20%下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重53PTE的診斷和病情嚴重程度的判斷高危患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或有單側(cè)或雙側(cè)的不對稱性下肢腫脹

5、、疼痛等，應進行ABG、ECG、CXR、心臟超聲、血漿D-dimer等監(jiān)測疑似病例，進一步安排核素肺V/Q掃描、螺旋CT肺動脈造影（CTPA）、磁共振肺動脈造影（MRPA）和肺動脈造影等檢查手段對確診病例進行分層，識別高危患者預示死亡危險性增加的臨床表現(xiàn)包括——SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)值降幅≥40mmHg，持續(xù)15min以上，或出現(xiàn)暈厥；其他如年齡超過70歲，同時合并有惡性腫瘤、充血性心衰、慢阻肺等心臟超聲——右心室擴張、右心室內(nèi)徑與左心室內(nèi)徑>0.67和/或估測肺動脈SBP>60mmHg等指標能有效鑒別高?；颊?；卵圓孔重新開放且伴有右向左分流以及存在右心血

6、栓也是判斷預后不良的指標63PTE的診斷和病情嚴重程度的判斷3CTPA通過在軸位顯示四腔的平面測量RV與LV的內(nèi)徑，若RV/LV>0.9，則提示預后不良4腦鈉肽（BNP）右心功能不全時，右心張力增加，從而導致BNP的釋放。若急性PTE患者BNP或NT-proBNP的水平較低則預示著患者臨床預后較好5心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白I和T水平與血流動力學穩(wěn)定的PTE患者病死率顯著相關(guān)。肌鈣蛋白陰性可以確定為低危PTE患者。74急性PTE-DVT的治療1支持治療加強監(jiān)護，包括ABG鎮(zhèn)痛、止咳治療糾正低氧血癥，包括輔助呼吸支持，避免氣管切開低血壓或休克患者，可使用升壓藥物保持體循

7、環(huán)血壓，但不主張進行液體負荷治療2溶栓治療指征——主要適于大面積PTE病例，即發(fā)生休克或低血壓者。對血流動力學正常，而臨床存在右心功能不全表現(xiàn)或心臟超聲顯示RVD的次大面積PTE，是否進行溶栓治療尚存爭議。目前認為，若無溶栓禁忌，存在RVD或cTNI升高的患者可以進行溶栓。84急性PTE-DVT的治療2溶栓治療對于廣泛急性髂股靜脈血栓患者，若出血風險較低，可進行經(jīng)靜脈導管溶栓，如技術(shù)水平等條件允許，也可采用藥物聯(lián)合機械碎栓或抽吸血栓進行治療。不具備導管溶栓的，可進行系統(tǒng)性溶栓治療溶栓的時間窗一般是14d以內(nèi)，但對有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓治療溶栓治療的禁

8、忌證——絕對禁忌：有活動