缺血性腦卒中.ppt

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1、缺血性腦卒中湖北中山醫(yī)院朱碧峰一、概述腦動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈眶額動(dòng)脈前中央動(dòng)脈中央動(dòng)脈頂前動(dòng)脈頂后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈顳前動(dòng)脈眶額動(dòng)脈，亦稱(chēng)額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱(chēng)后胼周動(dòng)脈丘腦后穿支脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈皮質(zhì)支小腦支脈絡(luò)膜支延髓支脊髓前動(dòng)脈蚓支半球支內(nèi)側(cè)組外側(cè)組迷路動(dòng)脈亦稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦膜支脊髓后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈腦橋支小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動(dòng)脈顳下后動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈距狀裂動(dòng)脈分支缺血性卒中的分類(lèi)缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病穿支動(dòng)

2、脈病心源性栓塞隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因低灌注動(dòng)脈源性栓塞20％25％20％30％5％.心房纖顫.瓣膜病.心室血栓.其他.血栓前狀態(tài).夾層.偏頭痛/血管痙攣.藥物濫用.其他缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性腦血管病診斷（1）1、缺血性卒中的初步診斷：真性卒中還是假性卒中？真性卒中:鑒別出血性、缺血性卒中、還是腦靜脈系統(tǒng)病變？2、缺血性卒中的病理生理診斷：損傷的嚴(yán)重程度？梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？判斷低灌注的持續(xù)時(shí)間？血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶。缺血性腦

3、血管病診斷（2）缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定：病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎；血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。缺血性腦血管病分層診斷和治療（4）4、危險(xiǎn)因素的判定：5、發(fā)病機(jī)制的判斷：缺血性腦血管病診斷（5）根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血

4、流中有動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)栓塞性急性期腦梗死相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄（>70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)DWI上無(wú)梗死灶動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和／或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應(yīng)大動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄TCD腦血流微栓子監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)。動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴(yán)重程度的判定：臨床神經(jīng)功能損害程

5、度NIHSS影像學(xué)上大小、部位：MR、CT7、病人因素：卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CTMRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)特異性治療:溶栓推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)

6、證嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。特異性治療:溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治

7、療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重?目前美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的下限GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍小于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署