肛裂臨床路徑表單.doc

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1、肛裂臨床路徑表單日期月日（術(shù)前，入院第1～2天）月日或至日（手術(shù)日，入院第2～3天）月日(術(shù)后第1日，入院第3～4日）診療工作□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、完善各項(xiàng)檢查□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□三級(jí)醫(yī)師檢診，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方式□簽署“手術(shù)知情同意書”□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)生“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況□評(píng)估疼痛程度□了解術(shù)后首次排尿情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿□醫(yī)師查房及病程記錄□觀察術(shù)后生命體征□評(píng)估疼痛程度重點(diǎn)醫(yī)囑中醫(yī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑

2、:□肛腸科常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□普食□必要時(shí)中醫(yī)辨證予以中藥臨時(shí)醫(yī)囑:□完善各項(xiàng)入院及術(shù)前檢查□根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前腸道準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□半流食□預(yù)防感染的抗生素臨時(shí)醫(yī)囑:□指導(dǎo)術(shù)后飲食□協(xié)助安全下床□告知注意事項(xiàng)□指導(dǎo)術(shù)后首次排尿、排便□必要時(shí)應(yīng)用止痛劑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□二級(jí)護(hù)理□半流□預(yù)防感染的抗生素□中藥:不同證型、對(duì)癥服藥□特色治療：中藥薰洗坐浴中藥換藥臨時(shí)醫(yī)囑:□結(jié)合病情處理護(hù)理工作□按入院流程做相關(guān)介紹□健康教育、術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)□完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作□根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備?！跬瓿沙Ｒ?guī)生命體征的監(jiān)測(cè)?！踅淮g(shù)前各項(xiàng)注意事項(xiàng)?！醢?/p>

3、照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□耳壓、辨證施膳?！跬瓿筛黜?xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作?！踅唤硬∪?，檢查生命體征及用藥情況?！醢瘁t(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□觀察患者創(chuàng)面滲血及排便情況□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)，食具有潤(rùn)暢通便作用的食物□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日費(fèi)用日期月日（術(shù)后第2日，入院第4～5日）月日（術(shù)后第3-7日）月日（出院日，術(shù)后第8日）診療工作□醫(yī)師查房，觀察切口情況□評(píng)估疼痛程度□詢問排便情況□術(shù)后換藥，每日二次□醫(yī)師查房

4、，觀察切口情況?！跣g(shù)后換藥，每日二次□確定患者可以出院□完成出院記錄□向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案□填寫驗(yàn)單復(fù)印申請(qǐng)書（必要時(shí)）□填寫醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)資料（必要時(shí)）□通知出院處□開具院診斷書□開具出院帶藥。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□二級(jí)護(hù)理□半流食□續(xù)用預(yù)防感染的抗生藥□中藥：續(xù)方使用□特色治療：中藥薰洗坐浴中藥換藥臨時(shí)醫(yī)囑:□結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑:□三級(jí)護(hù)理□普食□停用預(yù)防感染的抗生藥□中藥：續(xù)方使用□特色治療：中藥薰洗坐浴中藥換藥臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查血常規(guī)□結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑:□停止所有長(zhǎng)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥護(hù)理工作□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)

5、理、夜間巡視□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行全宮術(shù)后衛(wèi)生宣教□指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院。變異記錄□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.□無(wú)□有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日費(fèi)用