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1、偽膜性腸炎浙江省臺州醫(yī)院朱健患者，男性，80歲。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年余，20天你因反復(fù)咳嗽、咳痰于外院住院治療，給予“頭孢替安、左克”等抗感染治療之后，咳嗽、咳痰癥狀有好轉(zhuǎn)，住院5天后出現(xiàn)腹脹，伴腹痛，為臍周陣發(fā)性脹痛，程度不劇，無向他處放射，與進食及體位改變無關(guān)，有腹瀉，約10余次/天，多為黃色糊狀便，時為淡紅色糊狀便。查體：雙肺呼吸音稍低，可聞及少許濕羅音，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。余無明顯異常。輔助檢查：腹水常規(guī)檢查：分葉核細胞：95%，粘蛋白定性實驗：弱
2、陽性(+-)，有核細胞計數(shù)：1701/uL，渾濁度：渾濁，顏色：黃色。腹水生化腹水腺苷脫氨酶：2U/L，腹水總蛋白定量：18.4g/L，腹水乳酸脫氫酶：70U/L，腹水白蛋白定量：12.7g/L，腹水糖：7.0mmol/L，腹水找脫落細胞：未找到異型細胞。血常規(guī)+血型+血沉血型：“AB”RH+，白細胞計數(shù)：12.4*10^9/L，血紅蛋白：128g/L。生化全套B：白蛋白：26.1g/L。糞常規(guī)無殊。偽膜性腸炎(pseudomembranouscplitis，PMC)是主要發(fā)生在結(jié)腸,也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲
3、出性炎癥,黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。臨床上常見與應(yīng)用抗生素治療之后，故又稱“抗生素相關(guān)性腸炎”。病因與發(fā)病機制難辨梭狀芽抱桿菌（CD）毒素是偽膜性腸炎發(fā)生的主要機制。難辨梭狀芽抱桿菌產(chǎn)生四種毒素:A毒素(腸毒素),B毒素(細胞毒素),蠕動改變因子和不穩(wěn)定因子。根據(jù)目前的研究表明A毒素和B毒素可致腸黏膜炎性改變,粘膜下組織變性,壞死形成偽膜。毒素還可以刺激腸黏膜上皮細胞,水鈉分泌增加,黏膜充血、水腫,通透性增加引起腹瀉,嚴重者出現(xiàn)脫水、休克甚至死亡。幾乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代頭孢最為
4、常見；聯(lián)合用藥比單一用藥致病率更高；抗生素抑制了腸道的正常菌群，使難辨梭狀芽抱桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。患PMC患者多有基礎(chǔ)疾病，常見的是手術(shù)后，特別是胃腸道癌腫手術(shù)后，以及其他嚴重疾病如腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥、接受他克莫司(一種新型免疫抑制劑)治療的腎移植患者等患者。發(fā)病人群1.一般抗病能力和（或）免疫能力低下；2.病情需要而接受抗生素治療；機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，有利于難辨梭狀芽胞桿菌繁殖而致病。病理偽膜性腸炎主要侵犯結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸最常見。內(nèi)鏡下：病變腸腔擴張，腔內(nèi)液
5、體增加，肉眼可見腸粘膜充血水腫、凝固性壞死，并附有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，嚴重者可融合成片，可見到偽膜脫落的大小裸露區(qū)。顯微鏡下：偽膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白以及壞死細胞碎片所組成。粘膜固有層內(nèi)有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因粘液排泄受阻而擴張并充滿粘液，有的甚至破裂。粘膜下層因炎癥和粘液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。輕者僅可見黏膜充血水腫,血管紋理不清,呈非特異性腸炎表現(xiàn);稍重者可見黏膜散在淺表糜爛,偽膜呈斑點狀分布或口瘡樣分布,周邊充血;嚴重病例偽膜呈斑片狀或地圖狀,偽膜不
6、易脫落,部分脫落區(qū)可見潰瘍形成。返回臨床表現(xiàn)一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者。腹瀉：是最主要的臨床表現(xiàn)腹脹：需與急腹癥鑒別毒血癥狀：由于細菌霉素的吸收導(dǎo)致發(fā)燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱，有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸癥、腸麻痹或腸穿孔等。血液檢查電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。糞便檢查白細胞增多，隱血試驗呈陽性。雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法。腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色偽膜覆蓋粘膜面，
7、是本病的主要征象。嚴重者互相混合。偽膜鄰近的粘膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。偽膜性病變主要累及左側(cè)結(jié)腸或全結(jié)腸，少數(shù)累及回盲部。X線檢查平片無特殊意義，鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結(jié)腸蠕動增快，粘膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、粘膜潰瘍等。鋇劑灌腸?？墒共∏榧又?，故一般不主張施行。診斷手術(shù)史、抗生素使用史+臨床表現(xiàn)+輔檢*腸鏡檢查早期不僅可以早期診斷，還可以評判疾病的輕中重度，分度治療確診或高度懷疑偽膜性腸炎患者，立即停用抗生素，加強支持治療，調(diào)節(jié)腸道菌群，嚴重者可予抗難辨芽孢梭狀桿菌
8、抗生素或抗毒素治療。1.支持治療：補液、補充電解質(zhì)、調(diào)節(jié)酸堿平衡、輸血、補充白蛋白等。2.胃腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持（百普素、瑞素、瑞代等）則可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整，應(yīng)首先糾正已存在的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),使血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,在此基礎(chǔ)上逐步補充營養(yǎng)物質(zhì),以減輕腹脹、腹痛、腹瀉等反應(yīng)。3.微生
