焦作市城鄉(xiāng)醫(yī)保市級平臺介紹.ppt

《焦作市城鄉(xiāng)醫(yī)保市級平臺介紹.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、2018年7月焦作市綜合支付監(jiān)管平臺功能介紹河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險鄭州新益華醫(yī)學科技有限公司概述但是隨著工作的不斷深入，信息系統(tǒng)也暴露出了很多問題，市級醫(yī)保管理部門只能用傳統(tǒng)的手段進行醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析，很難甚至無法通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，無法實現(xiàn)對統(tǒng)籌區(qū)基金運行情況的監(jiān)管。建立醫(yī)保市級綜合支付監(jiān)管平臺滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息化建設(shè)，在實現(xiàn)“總額預付”、“單病種考核補償監(jiān)控”需求的前提下，同時完成對日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計分析、監(jiān)測分析、基礎(chǔ)信息管理、數(shù)據(jù)傳輸交換等方面的需求。并統(tǒng)一完善醫(yī)保關(guān)鍵業(yè)務(wù)，以及保障醫(yī)保資金安全。一系統(tǒng)功能

2、藥品目錄維護診療目錄維護醫(yī)療機構(gòu)維護參保信息查看撥付審核管理補償數(shù)據(jù)查詢大病及補充保險查詢查詢統(tǒng)計基礎(chǔ)信息管理日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)醫(yī)師信息管理綜合支付結(jié)算一系統(tǒng)功能基礎(chǔ)信息管理參保信息查詢醫(yī)師信息管理公共資源管理藥品目錄維護診療目錄維護醫(yī)療服務(wù)設(shè)施維護業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理撥付審核管理補償數(shù)據(jù)查詢一系統(tǒng)功能大病保險大病補充保險大病保險查詢統(tǒng)計查詢統(tǒng)計醫(yī)?；疬\行農(nóng)村貧困人口政策落實情況市（縣）重點監(jiān)測各級定點醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)測……綜合支付結(jié)算綜合量化指標情況綜合支付結(jié)算一系統(tǒng)功能綜合量化指標情況設(shè)置量化指標統(tǒng)計各機構(gòu)指標情況綜合支付結(jié)算單病種結(jié)算費用統(tǒng)計按服務(wù)項目結(jié)

3、算費用統(tǒng)計按人頭結(jié)算費用統(tǒng)計按床日結(jié)算費用統(tǒng)計單病種結(jié)算費用匯總?cè)臻g手術(shù)/日間治療結(jié)算費用二功能簡介（一）基礎(chǔ)信息管理1、參保人員基礎(chǔ)信息：包括戶主、家庭成員等基本信息，以及參保人員參保狀態(tài)、繳費情況、社保情況、聯(lián)系方式情況、教育情況等進行查看；2、醫(yī)生基礎(chǔ)信息：對市內(nèi)所有醫(yī)療定點醫(yī)院的所有醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行管理，進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，引導患者就診，方便網(wǎng)上查詢。（二）公共資源管理二功能簡介1、項目目錄對全市藥品、診療及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄管理，及其限價管理。2、醫(yī)療機構(gòu)對包括醫(yī)療機構(gòu)定點認定，及其級別、隸屬屬性、負責人、聯(lián)系方式等管理。3

4、、疾病信息包括ICD編碼和根據(jù)管理模式劃定疾病的主要類別及補償政策等。二功能簡介（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦1、補償數(shù)據(jù)查詢：查看參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院就醫(yī)補償和費用情況，以及異地就醫(yī)的補償與費用情況。2、撥付審核：醫(yī)保審核人員對醫(yī)療機構(gòu)申請的門診、住院補償信息進行審核；在審核過程中，包括審核退回、標注審核標記、費用扣款、撥付金額審定等。3、費用結(jié)算：市級醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付墊補的費用，確認有關(guān)就醫(yī)醫(yī)療費用的扣款額與應(yīng)付額，并據(jù)實劃撥的過程。二功能簡介（四）查詢統(tǒng)計通過基金運行統(tǒng)計分析，強化對各縣（市區(qū)）每月基金使

5、用情況和定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制情況的監(jiān)測分析，重點跟蹤監(jiān)測基金使用率、現(xiàn)金支出流量、基金異常額度和異常去向支出，比較分析參保人員住院率、次均住院費用、可報費用比例及實際補償率的變化，及時處理和糾正可能出現(xiàn)的問題。二功能簡介焦作市7個縣（區(qū)）的城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險系統(tǒng)的升級改造實現(xiàn)329種病種單病種結(jié)算；按照疾病、機構(gòu)查詢單病種患者結(jié)算匯總信息，包括按路徑和未按路徑結(jié)算的信息；對各類定點醫(yī)療機構(gòu)的實際報銷比例、自費項目占比、人頭人次比進行量化。（五）綜合支付結(jié)算三頁面展示三頁面展示三頁面展示三頁面展示三頁面展示介紹完畢，謝謝大家！