焦作市城鄉(xiāng)醫(yī)保市級平臺介紹教學(xué)內(nèi)容.ppt

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1、焦作市城鄉(xiāng)醫(yī)保市級平臺介紹一系統(tǒng)功能藥品目錄維護(hù)診療目錄維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)參保信息查看撥付審核管理補(bǔ)償數(shù)據(jù)查詢大病及補(bǔ)充保險查詢查詢統(tǒng)計基礎(chǔ)信息管理日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)醫(yī)師信息管理綜合支付結(jié)算一系統(tǒng)功能一系統(tǒng)功能一系統(tǒng)功能二功能簡介（一）基礎(chǔ)信息管理1、參保人員基礎(chǔ)信息：包括戶主、家庭成員等基本信息，以及參保人員參保狀態(tài)、繳費(fèi)情況、社保情況、聯(lián)系方式情況、教育情況等進(jìn)行查看；2、醫(yī)生基礎(chǔ)信息：對市內(nèi)所有醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的所有醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行管理，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，引導(dǎo)患者就診，方便網(wǎng)上查詢。（二）公共資源管理二功能簡介1、項(xiàng)目目錄對全市藥品、診療及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄管理，及其

2、限價管理。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)認(rèn)定，及其級別、隸屬屬性、負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等管理。3、疾病信息包括ICD編碼和根據(jù)管理模式劃定疾病的主要類別及補(bǔ)償政策等。二功能簡介（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦1、補(bǔ)償數(shù)據(jù)查詢：查看參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院就醫(yī)補(bǔ)償和費(fèi)用情況，以及異地就醫(yī)的補(bǔ)償與費(fèi)用情況。2、撥付審核：醫(yī)保審核人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的門診、住院補(bǔ)償信息進(jìn)行審核；在審核過程中，包括審核退回、標(biāo)注審核標(biāo)記、費(fèi)用扣款、撥付金額審定等。3、費(fèi)用結(jié)算：市級醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付墊補(bǔ)的費(fèi)用，確認(rèn)有關(guān)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的扣款額與應(yīng)付額，并據(jù)實(shí)劃撥的過程。二功能簡介（

3、四）查詢統(tǒng)計通過基金運(yùn)行統(tǒng)計分析，強(qiáng)化對各縣（市區(qū)）每月基金使用情況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制情況的監(jiān)測分析，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)測基金使用率、現(xiàn)金支出流量、基金異常額度和異常去向支出，比較分析參保人員住院率、次均住院費(fèi)用、可報費(fèi)用比例及實(shí)際補(bǔ)償率的變化，及時處理和糾正可能出現(xiàn)的問題。二功能簡介焦作市7個縣（區(qū)）的城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險系統(tǒng)的升級改造實(shí)現(xiàn)329種病種單病種結(jié)算；按照疾病、機(jī)構(gòu)查詢單病種患者結(jié)算匯總信息，包括按路徑和未按路徑結(jié)算的信息；對各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際報銷比例、自費(fèi)項(xiàng)目占比、人頭人次比進(jìn)行量化。（五）綜合支付結(jié)算三頁面展示三頁面展示三頁面展示三頁面展示三頁面展示介

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