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1、氣道手術術后氣道并發(fā)癥及處理上海交通大學第一人民醫(yī)院麻醉科陳蓮華美國辛辛那提兒童醫(yī)院吳軍正任何手術術中術后都可能發(fā)生各種并發(fā)癥，與麻醉有關的并發(fā)癥主要發(fā)生在全麻誘導期、拔管期和麻醉后恢復階段，常見的有惡心嘔吐，氣道并發(fā)癥，心血管并發(fā)癥、精神狀態(tài)改變及術后疼痛等。氣道手術最常見而且對生命威脅最大的并發(fā)癥主要涉及到氣道問題，這些問題不一定與氣道本身病變或解剖異常有關，原因涉及到多個方面。常見的氣道并發(fā)癥有喉痙攣、支氣管痙攣、哮喘和氣道梗阻等，小兒更多見，尤其易發(fā)生于術前合并有上呼吸道感染或各種誘發(fā)氣道梗阻的
2、疾病時。1.術前上呼吸道感染與術后氣道并發(fā)癥術前患有上呼吸道感染時，各項肺功能指標都會減弱，尤以小兒為甚。主要表現為第一秒用力呼氣量(FEV1)降低，粘膜纖毛的清潔能力降低，氣道對各種刺激的反應性增加，這種異?？梢猿掷m(xù)4~6周。問題在于：此時期手術可能增加術中術后并發(fā)癥的風險，如喉痙攣和支氣管痙攣，尤其是氣道內的手術；但如果手術延期，則不利于手術的正常安排，也給患者及家屬帶來不便。處理原則：如有發(fā)熱(≥38.5℃)、咳嗽伴有膿痰、精神萎靡、肺部聽診有喘鳴音或血氧飽和度低于96%等現象，手術應該推遲至少4
3、周；如只是流清涕，而且手術可以在面罩或喉罩通氣的方式下完成，如期手術則不會明顯增加術后并發(fā)癥。維持適當的麻醉深度非常重要，插管前用利多卡因液噴灑氣道，達到足夠麻醉深度下插管，靜脈給予阿托品或胃長寧以減少氣道分泌物等措施均有助于降低術后氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。2.術前氣道梗阻與氣道并發(fā)癥多數上氣道梗阻是由于胸外氣道疾患引起，少數為胸內氣道狹窄所致，造成固定性梗阻和非固定性梗阻兩種結果，前者氣道橫截面積不受呼吸的影響，后者氣道橫截面積隨呼吸時氣道壁壓力的變化而變化。尤其在小兒和老年人，小兒氣道梗阻的部位、原因及
4、嚴重程度往往很難及時識別，而且小兒肺儲備能力差，耐受缺氧時間短；老人常有合并慢性疾病或伴重要臟器功能不全，一旦缺氧發(fā)生可能造成嚴重后果。因此對于存在氣道梗阻的患者有經驗的麻醉醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師的密切配合非常重要。常見的誘發(fā)氣道梗阻的病因見表14-1，表14-2。表14-1:急性上氣道梗阻的常見病因感染性：急性會厭炎、喉氣管支氣管炎、細菌性氣管炎、扁桃腺膿腫、咽后壁膿腫過敏性：過敏性神經源性水腫喉痙攣：手術前后，由于麻醉深度不足氣道水腫：手術插管后、創(chuàng)傷性、吸入性、化學腐蝕性氣道異物：異物誤吸表14-2:
5、慢性上氣道梗阻的常見病因（按解剖區(qū)域分類）頭面部解剖畸形：PierreRobin綜合癥，小頜畸形綜合癥，頜面骨發(fā)育不全綜合癥，頜面腫瘤，放療后鼻咽部：后鼻孔閉鎖，舌肥大癥，巨舌下垂綜合癥，扁桃腺肥大，鼾癥，腫瘤喉區(qū)：喉軟化，喉裂，喉蹼，環(huán)杓軟骨脫位，腫瘤聲門區(qū)：聲帶麻痹，喉乳頭狀瘤，聲帶息肉，腫瘤聲門下區(qū)：聲門下區(qū)狹窄（先天性、獲得性），血管瘤，肉芽或疤痕組織氣管與支氣管：氣管支氣管軟化或狹窄，異物，腫瘤或動脈壓迫臨床上可根據喘鳴的音調及與呼吸的關系判斷氣道梗阻的部位：尖聲調的喘鳴提示喉部以下的氣道梗阻
6、；低聲調（類似于鼾癥）則表明梗阻在喉部以上，如口咽部；音調可變化的喘鳴則可能氣道梗阻在聲門區(qū)。如喘鳴發(fā)生在吸氣相，梗阻多為聲門以上；持續(xù)性的吸氣和呼氣相喘鳴，梗阻常常在聲門或聲門以下。此外，一些特殊體征也可有助于判斷阻塞的原因，如坐位、身體前傾、頸項前伸、大量口腔流液和吞咽困難提示可能是急性會厭炎或是咽喉部膿腫。聲門以上的疾患可用纖維喉鏡診斷，聲門以下則必須使用喉氣管內鏡檢查。纖維喉鏡檢查成人可在清醒狀態(tài)下進行，小兒也可以在安靜或熟睡時進行，必要時可給予咪唑安定或芬太尼鎮(zhèn)靜，而喉氣管內鏡檢查則必須在全麻
7、下進行。對于炎癥和水腫引起的急性上氣道梗阻，最初的處理是消旋腎上腺素霧化吸入，如癥狀無改善，可在全麻下行喉氣管內鏡檢查確定梗阻部位和程度并決定是否應行氣管插管；對于急性會厭炎導致的重度氣道阻塞，則應避免喉氣管內鏡操作，盡早行氣管插管，如插管失敗則應行緊急氣管切開術；對于慢性嚴重氣道梗阻，往往需多次手術，包括喉氣管內鏡檢查、氣管造口術、氣道重建術等，每一次手術過程都需要有相應的麻醉技術相配合。必須注意的是清醒時部分梗阻的氣道在麻醉后可能轉變?yōu)橥耆Ｗ?，甚至無法維持面罩正壓通氣，嚴重氣道梗阻者在腫瘤摘除后，
8、應警惕反應性呼吸暫停的可能，這是由于長時間缺氧導致CO2蓄積，使得呼吸中樞興奮性閾值提高，一旦梗阻解除，中樞對相對較低的CO2刺激反應性降低而導致呼吸暫停，這種情況在保留自主呼吸的麻醉期間或術后拔管期尤其要注意。此外，負壓性肺水腫也是一種發(fā)生于嚴重氣道梗阻的并發(fā)癥，這種肺水腫一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數分鐘內或梗阻解除后發(fā)生，盡管很少見，但發(fā)病急，癥狀嚴重。呼吸道梗阻時患者用力吸氣，胸腔負壓可由正常時的-2～-5cmH2O升至-50cmH2O
