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1、PICC導(dǎo)管的皮膚護(hù)理陶詩(shī)琪PICC的定義PICC置管目的、適應(yīng)證、禁忌證PICC的皮膚護(hù)理PICC的定義經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后的護(hù)士或醫(yī)生操作，經(jīng)上臂肘窩附近較大血管置入至上腔靜脈的一種靜脈輸液技術(shù)。相比于其他靜脈置管方法，PICC具有較低的感染率，且方便、安全，操作簡(jiǎn)單、機(jī)械性損傷較小、置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在近幾年較為廣泛的使用。PICC置管目的、適應(yīng)證、禁忌證PICC置管目的：1.保護(hù)外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性
2、損傷2.建立中長(zhǎng)期安全靜脈通道3.減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦4.減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生PICC置管適應(yīng)證：1.靜脈治療超過(guò)7d者2.使用對(duì)外周靜脈刺激和損害較大的藥物，如化療藥物、抗生素、甘露醇、TPN、酸堿度大及滲透壓高的藥物等3.外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者4.長(zhǎng)期需要間歇治療者5.早產(chǎn)兒或危重患者搶救時(shí)PICC置管目的、適應(yīng)證、禁忌證PICC置管絕對(duì)禁忌證1.上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）2.確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染、菌血癥或膿毒血癥3.感染性心內(nèi)膜炎4.確診或疑似患者對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)
3、敏PICC置管相對(duì)禁忌證1.上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者2.嚴(yán)重的出凝血功能異常3.乳腺癌患側(cè)肢體4.置管部位擬行放療5.預(yù)置管部位有放療史、血管外科手術(shù)史6.血栓栓塞史7.置管部位不能完成穿刺或固定8.置管部位或全身皮膚感染9.血液透析10.目前發(fā)生血栓性靜脈炎11.安裝起搏器12.拄拐杖13.可能安裝動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)皮膚問(wèn)題穿刺點(diǎn)滲血、皮下血腫張力性損傷或水皰接觸性皮炎穿刺點(diǎn)感染穿刺點(diǎn)滲液器械相關(guān)性壓力性損傷局部肉芽組織增生穿刺點(diǎn)滲血、皮下血腫穿刺點(diǎn)滲血、皮下血腫癥狀：穿刺點(diǎn)滲血、疼痛、腫脹、皮下瘀斑等。原因：包
4、括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動(dòng)過(guò)度；穿刺針直刺血管等。穿刺點(diǎn)滲血、皮下血腫預(yù)防及處理：1.置管前了解用藥史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，是否口服阿司匹林或華法林等抗凝藥物，血小板值是否低下等。2.選擇大小合適的穿刺針，穿刺點(diǎn)避開(kāi)關(guān)節(jié)部位，穿刺時(shí)避免直刺血管，最好在皮下潛行一段再進(jìn)血管。3.置管后24小時(shí)內(nèi)減少曲肘活動(dòng)，并囑咐病人不要提重物及用力。4.穿刺后第一個(gè)24h用紗布加透明敷料固定導(dǎo)管，如預(yù)計(jì)有出血可能，穿刺點(diǎn)可用明膠海綿覆蓋并用彈力繃帶加壓包扎6h，但要注意不要過(guò)緊，以
5、免影響穿刺肢體血液循環(huán)。5.有滲血需及時(shí)更換敷貼，以防感染及導(dǎo)管滑脫。6.對(duì)于皮下淤血，48小時(shí)后可予局部溫?zé)岱笠源龠M(jìn)淤血吸收。張力性損傷或水皰張力性損傷或水皰癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰，伴有發(fā)癢、刺痛等。原因：由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯(cuò)誤應(yīng)用（敷貼過(guò)度拉伸、粘貼過(guò)緊）、關(guān)節(jié)或其他部位的活動(dòng)而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。張力性損傷或水皰預(yù)防及處理：1.若患者發(fā)生水腫，應(yīng)盡可能選擇溫和且延展性較好的醫(yī)用粘膠；2.避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠；3.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確應(yīng)用
6、醫(yī)用粘膠，例如應(yīng)用透明敷料固定肘上PICC時(shí)，應(yīng)避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時(shí)避免患者上肢過(guò)度外展，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生。4.對(duì)于小的水皰，可不予處理，在固定導(dǎo)管時(shí)避開(kāi)水皰即可；對(duì)于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進(jìn)行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合。張力性損傷或水皰處理后接觸性皮炎接觸性皮炎PICC局部皮炎主要為刺激性接觸性皮炎（ICD）和過(guò)敏性接觸性皮炎（ACD）。ICD是一種非致敏作用參與的炎性反應(yīng)，因暴露于刺激性物質(zhì)所觸發(fā)，是最常見(jiàn)的接觸性皮炎。癥
7、狀：ICD的最初表現(xiàn)是似燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現(xiàn)丘疹或者小囊皰，甚至可能會(huì)發(fā)展為滲出液和/或水腫。原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚pH值升高，從而引起角質(zhì)層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎。與此同時(shí)，消毒時(shí)一定的摩擦力有助消滅皮膚菌群，卻也對(duì)皮膚表面造成了可能的損傷。接觸性皮炎預(yù)防及處理：1.及早處理皮膚問(wèn)題非常重要，告知病人皮膚出現(xiàn)瘙癢、皮疹時(shí)要及時(shí)就診、及時(shí)處理。2.減少使用刺激性物質(zhì)。如對(duì)葡萄糖酸洗必泰（CHG）過(guò)敏，則使用碘伏。2016IN
8、S《靜脈輸液治療指南》指出，為避免刺激性接觸性皮炎或皮膚浸漬，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。3.對(duì)于易過(guò)敏的皮膚可使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚，選用通透性高的透明敷料或水膠體敷料。4.導(dǎo)管已拔出時(shí)：使用紗布及潤(rùn)膚劑。避免使用抗生素、粘膠、含羊毛脂的乳霜；導(dǎo)管未拔除時(shí)：使用粘膠更溫和的低致敏性敷料或水膠體敷料固定
