成人肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展-論文.pdf

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1、中華肩肘外科電子雜志2014年2月第2卷第1期ChinJShoulderElbow(ElectronicEdition),February2014,Vol.2,No.1·1··述評(píng)·成人肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展禹寶慶周成歡胡健吳佳俊成人肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肱骨髁上、髁間和單純點(diǎn)則是截骨后所帶來的并發(fā)癥,如骨不連、畸形愈[5]累及內(nèi)外髁的骨折,由于肱骨遠(yuǎn)端特異的解剖形態(tài),合、內(nèi)植入物再次取出、皮膚激惹等。部分肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理起來相對(duì)棘手,臨床2.肱三頭肌劈開入路:此入路最早由Mckee[6]上爭(zhēng)議較多。筆者著重對(duì)手術(shù)入路、固定策略

2、進(jìn)行等提出,取肱三頭肌正中切口,切開肱三頭肌及遠(yuǎn)述評(píng)。端肌腱,骨膜下剝離暴露鷹嘴及肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)。一、流行病學(xué)遠(yuǎn)端暴露需銳性剝離肱三頭肌止點(diǎn),近端暴露注意肱骨遠(yuǎn)端骨折成人患者相對(duì)較少,占所有骨折避免損傷橈神經(jīng)。完成肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位和內(nèi)固定[1][2]后再修復(fù)肱三頭肌。此入路暴露范圍不如尺骨鷹嘴的2%,肱骨骨折的1/3。Robinson等報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中每年發(fā)病率約為5.7/10萬。截骨入路,但避免了截骨帶來的并發(fā)癥,其缺點(diǎn)主要男性發(fā)病率高峰在12~19歲,往往是高能量損傷,是肱三頭肌損傷和修復(fù)帶來的后遺癥。開放性骨折比例高,常合

3、并其他損傷。而女性發(fā)病3.肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路:為了避免損傷肱率高峰在80歲以上,常為低能量損傷,與骨質(zhì)疏松三頭肌在尺骨鷹嘴上的止點(diǎn),得到早期的功能康復(fù)[7]相關(guān)。隨著人口老齡化進(jìn)展,后者發(fā)生率逐年遞增。鍛煉。Patterson等提出通過切開肱三頭肌內(nèi)外二、肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)側(cè)間隙來暴露肱骨遠(yuǎn)端,但因暴露有限,僅適用于A肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩的骨質(zhì)最為薄弱,約占遠(yuǎn)端體型骨折或C1、C2型骨折。如需進(jìn)一步暴露骨折端,積的40%,使得肱骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)類似于一個(gè)三角形可轉(zhuǎn)化為尺骨鷹嘴截骨入路?？蚣?由內(nèi)外兩個(gè)側(cè)柱連接、支撐遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,內(nèi)外4.肱三頭肌翻

4、轉(zhuǎn)入路(Bryan-Morrey側(cè)柱構(gòu)成三角的兩邊,任何一邊的斷裂都會(huì)導(dǎo)致肱approach):此入路是將整個(gè)肱三頭肌從內(nèi)向外像袖骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性的改變。因此術(shù)中要使肱骨遠(yuǎn)端口一樣翻轉(zhuǎn),并保持伸肘裝置的連續(xù)性。目前較少[8]形成一個(gè)穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu),需同時(shí)對(duì)內(nèi)外側(cè)柱進(jìn)行用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折,主要用于全肘關(guān)節(jié)置換。[3]固定。根據(jù)這個(gè)理論,采用雙鋼板技術(shù)治療肱骨5.肱三頭肌肘肌翻轉(zhuǎn)入路(TRAP):此入路通遠(yuǎn)端骨折已得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。其治療過將肱三頭肌和肘肌做了一個(gè)連續(xù)皮瓣,并將整個(gè)原則主要包括對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和雙鋼板對(duì)雙柱皮瓣

5、分離后反向牽引暴露肱骨遠(yuǎn)端,術(shù)末需仔細(xì)修[4]復(fù)或重建皮瓣。其優(yōu)點(diǎn)是很好地暴露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)的牢固固定。三、手術(shù)入路端,缺點(diǎn)是肱三頭肌完全剝離,術(shù)后有肱三頭肌撕脫[9]。肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折的情風(fēng)險(xiǎn)況復(fù)雜,所以骨折端很難得到良好的視野暴露。目Wilkinson通過尸體試驗(yàn)分析了常見幾種入路前主流入路主要為肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路,介紹如下。顯露關(guān)節(jié)面的百分比,尺骨鷹嘴截骨入路為57%,1.尺骨鷹嘴截骨入路:入路要點(diǎn)在于剝離肱三肱三頭肌舌形瓣切開入路為45%,縱劈肱三頭肌入[10]頭肌腱打開關(guān)節(jié)囊,靠近尺骨冠狀突行V形截骨,路為35%。

6、無論哪種入路,首先必須分離尺神完成暴露及肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位和內(nèi)固定后再用兩枚經(jīng),并加以保護(hù)。是否行尺神經(jīng)前移也是備受爭(zhēng)議平行空心釘或克氏針和張力帶固定尺骨鷹嘴。截骨的話題。已報(bào)道的肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)前尺[11]后能最大限度地暴露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端,對(duì)于所有肱骨神經(jīng)癥狀的患病率為24.8%。遠(yuǎn)端骨折都適用,特別是C型的粉碎性骨折。但缺四、內(nèi)固定選擇簡(jiǎn)單的A1型骨折或者B型骨折可以考慮使用DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.01.0011塊鋼板或者螺釘固定。但對(duì)于A2、A3和C型骨作者單位:201399上

7、海,復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科折即雙柱骨折或完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折建議使用雙鋼板固通訊作者:禹寶慶,Email:doctorybq@163.com[12]定?！?·中華肩肘外科電子雜志2014年2月第2卷第1期ChinJShoulderElbow(ElectronicEdition),February2014,Vol.2,No.1最早的雙鋼板固定技術(shù)由國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)鉆孔,使用的螺釘鎖定方向應(yīng)有較大可調(diào)范圍,減少(AO/ASIF)提出,他們的主張是采用兩塊鋼板同時(shí)螺釘之間的相互阻擋,這樣可以使得內(nèi)固定方式更固定肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)柱,尺側(cè)的鋼板放在

8、內(nèi)側(cè)柱為靈活和實(shí)用。的內(nèi)側(cè),橈側(cè)鋼板置于外側(cè)柱的背側(cè),兩塊鋼板彼此許多生物力學(xué)研究比較了肱骨遠(yuǎn)端骨折中使用垂直成90°夾角,理由是在肱骨外側(cè)柱后面沒有關(guān)垂直和平行鋼板技術(shù)的機(jī)械性能,雖然Schwartz[1