胎心電子監(jiān)護(hù)在臨床的應(yīng)用

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1、胎心電子監(jiān)護(hù)在臨床的應(yīng)用南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科戴毅敏2006年12月28日戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院背景知識(shí)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎心心音聽(tīng)診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之一，在預(yù)防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。胎心率的獲得途徑包括：1、耳貼腹壁直接聽(tīng)取2、聽(tīng)診器3、多譜勒超聲聽(tīng)診儀器這些聽(tīng)診方法在宮縮時(shí)胎心率的信息有中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)護(hù)則不受宮縮干擾。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院1958年美籍華裔Edward,Hon發(fā)表了著名的《電子胎心率評(píng)估》一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時(shí)胎心率及子宮收縮對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒窒息評(píng)估的重要

2、地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學(xué)的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的進(jìn)步，胎心電子監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展為相對(duì)成熟的技術(shù)。1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀(cardiotocography)在美國(guó)首次上市(HP)。1978年,計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎心電子監(jiān)護(hù)儀的組成（1）信號(hào)檢測(cè)部分①外監(jiān)護(hù)：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器②內(nèi)監(jiān)護(hù)：螺旋電極每次心搏均能拾取一個(gè)完整的心電周期。宮縮壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管：囊球（2）信號(hào)處理部分（3）結(jié)果顯示、記錄部分屏幕顯示和電腦存儲(chǔ)、熱敏紙記錄記錄走紙速度：1，2，3cm/min戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院1、瞬時(shí)胎

3、心率“跳-跳”beat-beat時(shí)間，用60秒除Eg:心跳間隔時(shí)間0.430s，HR139.56bpm—140bpm（4舍5入）注意：（1）“跳-跳”間存在細(xì)小差別，使胎心監(jiān)護(hù)曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。（2）與平均胎心率區(qū)別。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院宮縮記錄宮內(nèi)靜止緊張度。常用標(biāo)準(zhǔn)：20mmHg外監(jiān)護(hù)與實(shí)際的靜止壓有差別宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能對(duì)某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（C級(jí)，專家意見(jiàn)）戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院講座內(nèi)容EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用(cardiotocography)二.胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)三.胎兒血氧飽

4、和度測(cè)定的概念四.牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院A胎心基線及相關(guān)應(yīng)用戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院基線（basalheartline）定義：在加速和/或減速之間，不包括加速或減速的胎心?；€的描述：①平均胎心率：eg:128bpm②范圍：120—130bpm戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院基線正常值120-160bpm（在妊娠全過(guò)程中，胎心率的基線逐漸下降）許多足月兒的胎心基線在110-160bpm調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側(cè)延髓，對(duì)缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為：足月/過(guò)期兒基線正常值：100-160bpm早產(chǎn)兒：120-160bpm戴毅

5、敏南京鼓樓醫(yī)院心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）FHR>160bpm，持續(xù)10min以上臨床常見(jiàn)原因：孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧心動(dòng)過(guò)緩（bradycardia）FHR＜120bpm，持續(xù)10min以上臨床常見(jiàn)原因：先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴(yán)重戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒心律失常定義:無(wú)宮縮時(shí),FHR不規(guī)則或持續(xù)超過(guò)160bpm/低于120bpm.產(chǎn)前發(fā)生率:超聲下2%其中90%為單發(fā)的,短暫的心律失常,沒(méi)有臨床意義>180/<100bpm才可能有臨床意義分類:胎兒心動(dòng)過(guò)速/心動(dòng)過(guò)緩/不規(guī)則胎心率診斷方法:胎

6、心聽(tīng)診持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)/M超檢查胎兒超聲心動(dòng)圖/胎兒心磁圖描記戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率：1/10000-1/25000,胎心監(jiān)護(hù)可以診斷:間斷性(<50%,檢查過(guò)程中)持續(xù)性(>50%,檢查過(guò)程中)發(fā)病機(jī)制不明:室上速的占82.7%(Simpson,98)持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水(Kleinman,99)治療:1)保守治療----間斷性2)藥物治療:地高辛/索他洛爾/乙胺碘呋酮預(yù)后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心率應(yīng)對(duì)這類新生兒常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查,必要時(shí)治療6-12m戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒心動(dòng)過(guò)緩病因:30%-50%與嚴(yán)重

7、先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)(長(zhǎng)QTsyn.先天性竇房結(jié)功能不良,酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(guān)(SS-A,SS-B)診斷:FHR<120bpm,注意與缺氧相關(guān)的胎窘鑒別處理:1)水腫兒干預(yù)治療不能改善預(yù)后2)胎兒心動(dòng)過(guò)緩不是cs指征3)免疫介導(dǎo)者激素/血漿分離技術(shù)不建議早產(chǎn)終止妊娠,圍產(chǎn)兒死亡率約10%.預(yù)后:取決于病因單純房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好,幾乎均于母體隱匿性結(jié)締組織病有關(guān)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院不規(guī)則胎兒心律在正常新生兒中的發(fā)生率:14%多為房性期外收縮治療:偶發(fā)性------隨診持續(xù)性-------胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,隨診藥物治療效果有限

8、預(yù)后:良好戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎心律失常的處理要點(diǎn)病因診斷最重要---評(píng)估胎兒循環(huán)動(dòng)力學(xué)情況多數(shù)預(yù)后良好,合并有心臟畸形的發(fā)生率低,但持續(xù)