兒科知情同意書.doc

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1、周口市婦幼保健院市兒童醫(yī)院病情告知書家長您好!首先感謝您選擇我們醫(yī)院，把健康托付于我們?，F(xiàn)將患者的病情、診斷、治療和預后告知如下:姓名：床號：住院號：病情告知：初步診斷：目前診療措施：預后及風險：由于患兒年齡小，病情變化快，因個人體質(zhì)原因及對藥物的敏感度不同，可能出現(xiàn)以下情況：1、因環(huán)境不適應，出現(xiàn)哭鬧、煩躁、不易入睡。2、少數(shù)疾病處于急性期時，容易出現(xiàn)反復發(fā)熱、高熱驚厥、咳嗽、痰堵、窒息、心包積液、胸腔積液、嘔吐、腹瀉、食欲不振，甚至中毒性腦病、心衰、呼衰。3、少數(shù)患兒會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肝功能

2、、腎功能、心肌損傷等。4、藥物在進行皮試實驗后，于正常治療劑量下也可能出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的不良反應，如皮疹、皮膚瘙癢、遲發(fā)型血清病反應、過敏性休克、一過性肝腎等臟器損害。5、必要時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。特別提示：住院期間擅自離開醫(yī)院，院外發(fā)生一切責任自負。備注：以上是關(guān)于該疾病的現(xiàn)狀，你已認真閱讀或已明白醫(yī)生對于該病的解釋，表示理解，并愿意在我院治療，請簽字。在我院治療過程中隨時可以轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，我科會及時給予辦理相關(guān)手續(xù)?；颊呒凹覍俸炞郑号c患者關(guān)系：主管醫(yī)師簽字：科主任簽字：.年月日時分