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《(最后)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熤橥鈺酚蓵T上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、第2頁共2頁天津市寧河縣醫(yī)院內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熤橥鈺颊咝彰詣e年齡出生日期病案號：門診號：疾病診斷和治療建議醫(yī)生已告知：患有肝硬化，上消化道出血的原因可能來自食管和/或胃靜脈曲張破裂需要進(jìn)行：□常規(guī)胃鏡檢查；□食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：即采取曲張靜脈結(jié)扎的方法?！静煌臋z查方案介紹】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下幾種診治方案：□外科手術(shù)□藥物治療_______________________________________________________________________________【建議擬行檢查名稱】_________________________
2、_________________?！緮M行檢查日期】年月日時(shí)分【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】食管胃靜脈曲張通常是由肝硬化或門脈高壓癥引起，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂岀血，是肝硬化或門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如果不及時(shí)止血或預(yù)防再岀血治療，將導(dǎo)致貧血、失血性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦病；同時(shí)也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚______________________________________________________________________________________________
3、______________________________________【檢查費(fèi)用】術(shù)中可能使用的高值自費(fèi)醫(yī)用耗材：_______________________________________【手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策】醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理
4、解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1)過敏反應(yīng)（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過敏性休克；2)咽喉部損傷，感染，吸入性肺炎；3)食道賁門撕裂；4)檢查及治療中/后消化道大出血；5)食管穿孔、膿胸；6)嚴(yán)重心律失常，心肌梗死；7)腦血管??；8)猝死；9)發(fā)熱；10)胸痛；11)吞咽困難；第2頁共2頁1)菌血癥；2)食管粘膜內(nèi)血腫；3)胸腔積液及其它肺部并發(fā)癥（肺浸潤、肺不張、ARDS等）；4)縱隔炎、心包積液；5)異位栓塞（肺、腦、心臟等）；6)食管狹窄；7)其它少見并發(fā)癥如：一過性血紅蛋白尿，鏡下血尿等；8)治療效果不滿意；9)上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長住院時(shí)間，需要重癥
5、監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡；10)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?！净颊咧檫x擇】l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可
6、能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到治療百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊弑救擞H自簽名如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者/授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：【醫(yī)生陳述】我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日時(shí)分
7、簽字地點(diǎn)：
