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《16臨床思維方法與診斷步驟ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病歷與診斷方法編寫病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng)4.填寫要全面,字跡要清晰病歷的種類,格式與內(nèi)容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄會診記錄.轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄.術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄.手術(shù)記錄.出院記錄.死亡記錄病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，
2、不得隨意刪劃和貼補。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，
3、午夜12時為12MN。（6）各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書寫
4、應(yīng)遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效要求豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟
5、練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷步驟和臨床思維診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollection）病史采集體格檢查化驗及輔助檢查診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocessing）假設(shè)（hypothesis）印象（impression）----初步診斷（primarydiagnosis）診斷步驟和臨床思維3.驗證或修正診斷（diagnosiscorrecting）診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時還應(yīng)考慮一下問題：1.哪種項目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確
6、性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。TESTPREPARATIONPatientPreparationafastingstate（禁食）：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;strenuouse
7、xerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduring
8、thefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacir
