診斷疾病步驟與臨床思維方法.ppt

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1、疾病診斷步驟與臨床思維南昌大學什么是診斷診斷就是把問診、體格檢查、輔助檢查結(jié)果進行分析、綜合、推理、判斷，得出合乎實際結(jié)論的過程。一個好的臨床醫(yī)生應有良好的診斷及治療能力，要做到這些需具備3點：具有良好的物理診斷基本功具有較高求證取材的能力（技巧與態(tài)度）具有熟練應用實驗室和輔助檢查并對檢查結(jié)果進行分析的能力臨床診斷步驟收集資料分析綜合、提出初步診斷驗證與修正診斷臨床診斷步驟——搜集臨床資料收集資料是診斷的第一步，也是最重要的環(huán)節(jié)。要注意所收集資料的真實性、系統(tǒng)性、全面性、特殊性、先進性真實性醫(yī)師收集并記錄在案的病歷資料必需真實可靠。舉例：男性，

2、42歲，反復發(fā)作性右上腹絞痛半年，上腹疼痛1小時，3月前曾在當?shù)谺超檢查診斷“膽石癥”?，F(xiàn)予“阿托品”注射，疼痛緩解不明顯，不發(fā)熱，無黃疸。中餐進食肯德基快餐1份。查體：痛苦表情，腹軟，左上腹壓痛，反跳痛不明顯，莫非氏征陰性,移動性濁音陰性。血壓80/60mmHg系統(tǒng)性主要指所就診疾病的起因、發(fā)生發(fā)展、演變以及診治經(jīng)過。系統(tǒng)性是疾病發(fā)展的一條縱線。特別是慢性疾病系統(tǒng)性問診相當重要。舉例：男性患者，50歲，因反復咳嗽、咳痰五年，活動后氣促兩年，一周前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，氣喘，嗜睡，下肢浮腫。有吸煙史三十年，每天2包。全面性除了本次就診疾病

3、外，其他一些重要的診斷線索也不能放過。舉例：男性患者，50歲，因咳嗽、流涕3天，低熱1天入院。既往身體健康。查體：一般情況正常，咽部充血，扁桃體II度腫大，表面充血，無膿性分泌物，心肺聽診正常，腹軟，肝臟未觸及，脾肋下7cm，移動性濁音陰性。血常規(guī)：WBC134×109/L，白細胞分類以中幼、晚幼及桿狀核粒細胞為主，紅細胞和血小板正常，胸片正常，B超：膽囊結(jié)石、肝臟大小形態(tài)正常，脾臟明顯腫大。乙肝小三陽，肝功能正常上呼吸道感染、慢性粒細胞白血??？膽囊膽石、乙肝病毒攜帶特殊性臨床上同一疾病不一定表現(xiàn)相同；不同疾病可能有相似臨床表現(xiàn)，應認真加以鑒別和

4、區(qū)分，既掌握共性又須關(guān)注個體的特殊性。如傷寒患者不一定所有傷寒的癥狀都表現(xiàn)出來如稽留熱、相對緩脈、玫瑰疹、白細胞減少、嗜酸性細胞缺乏、肥達氏反應陽性先進性檢查項目選擇得當往往能立即得出正確的診斷或有助診斷的確立。舉例：患者女性，40歲，乙肝病毒攜帶二十余年，一周前單位員工體檢，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，為進一步明確診斷來我院診治。腹部CT平掃：肝臟體積增大，肝右葉2X3厘米占位。腹部MRI：肝臟右葉占位病變，2X3厘米，肝癌可能性大。甲胎蛋白：1200微克/升選擇檢查時要注意的幾個問題：臨床檢查、儀器檢查與細胞學、病理學檢查的關(guān)系。臨床醫(yī)師要盡可

5、能的熟練閱讀各種檢查報告和影像檢查圖片。假陽性和假陰性問題、有無影響檢查結(jié)果的因素結(jié)果與其他臨床資料是否相符？如何解釋？例如：一患者頸部淋巴結(jié)腫大一月，鼻寒流涕伴發(fā)熱兩天?；颊哐笳?，肝腎功能正常。腹部B超無異常。頸部腫塊穿刺提示淋巴結(jié)炎，偶見個別異形細胞。如何處理？診斷步驟——提出初步診斷年青醫(yī)生要先熟練套用常用診斷方法，逐漸歸納總結(jié)自己獨特的診斷方法。常用的診斷方法有：直接診斷法對一些比較簡單、有明確診斷標準、不易混淆的疾病，抓住重點再做1～2項輔助檢查加以印證即可確診，稱直接診斷法。例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、過敏性紫癜、急性腸炎

6、、帶狀皰疹等比較分析診斷法適用于病情復雜，臨床特點不明顯的病例。舉例：李某，男性，43歲，持續(xù)高熱10天，伴腹脹、納差、有鮮血便史。查體：T40℃，P100次/分，無黃染、無出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺未見異常。腹軟，臍周輕壓痛，肝臟未觸及，脾肋下1cm，腹水征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC4.3g/L,N60%,E4%,Hb100g/L,plt80g/L,ESR68mm/h，抗DNA抗體(-)，RF(-)，OT試驗(-)，肥達氏反應(-)。大便常規(guī)正常。X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃鏡：慢性淺表性胃炎腸鏡：回盲部、升結(jié)腸有多個不規(guī)則

7、潰瘍。本例患者的臨床特點：1．中年男性；2．持續(xù)高熱（20天）3．臍周隱痛及有壓痛；4．下消化道出血5．血沉快，三系減少；6．腸道多發(fā)性潰瘍根據(jù)以上臨床特點，可能的疾病有：1．腸傷寒；2．腸結(jié)核；3．Crohn病4．阿米巴腸??；5．白塞病6．腸淋巴瘤3．邏輯推理診斷法舉例：女性患者，53歲，因消瘦、多飲、多尿半年，加重1周而入院。查體：鞏膜無黃染，腹軟，左上腹可觸及一鴨蛋大包塊，表面光滑，中等硬度，無觸痛，不活動，有輕微搏動感，無血管雜音。血糖18mmol/L,尿糖（＋＋＋＋）。該患者糖尿病診斷明確，問題是：腹部包塊的性質(zhì)；腹部包塊和糖尿病有無

8、關(guān)系追問病史：曾于5年前曾因右上腹劇痛伴黃疸、發(fā)熱，上腹部壓痛住院一月。假說：病人5年前患的是膽總管結(jié)石，膽石下墜可導致胰管開口阻塞→膽