膀胱癌診斷治療指南.pdf

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1、膀胱癌診斷治療指南（一）2007一、前言膀胱癌是我國臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。目前對(duì)膀胱癌的診斷、治療等諸多方面尚缺乏比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有必要對(duì)膀胱癌的臨床診療行為進(jìn)行規(guī)范。為了進(jìn)一步統(tǒng)一膀胱癌診斷和治療方法的選擇，以利于對(duì)膀胱癌不同治療方式的療效判定以及與各地區(qū)膀胱癌診療結(jié)果的比較，提高我國膀胱癌的診斷治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家組成編寫組，在分會(huì)委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)與組織下，以國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考《吳階平泌尿外科學(xué)》、Campbell’sUrology和歐洲泌尿

2、外科學(xué)會(huì)(EAU)、美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等相關(guān)膀胱癌診斷治療指南，結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)際，經(jīng)過反復(fù)研討，編寫完成了中國《膀胱癌診斷治療指南》(征求意見稿)，以便為我國不同醫(yī)療條件下泌尿外科醫(yī)師選擇合理的膀胱癌診斷方法與治療手段提供相應(yīng)有益的指導(dǎo)。在《膀胱癌診斷治療指南》編寫過程中，通過PUBMED醫(yī)學(xué)檢索網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)等對(duì)膀胱癌診斷治療相關(guān)論文特別是近10~15年間的文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索。根據(jù)論文可信度的評(píng)價(jià)，最后《膀胱癌診斷治療指南》中共引用342條文獻(xiàn)，其中由我國學(xué)者在國內(nèi)或國際

3、學(xué)術(shù)期刊中發(fā)表的論文共41條。二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W（一）流行病學(xué)1．發(fā)病率和死亡率世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。在美國，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤位居第九位[2]。2002年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10．1／10萬，女性為2．5／10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為4／10萬，女性為1．1／10萬。美國男性膀胱癌發(fā)病率為24．1／10萬，女性為6．4／10萬[10。美國癌癥協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)2006年美

4、國膀胱癌新發(fā)病例數(shù)為61420例(男44690例，女16730例)，死亡病例數(shù)為13060例(男8990例，女4070例[2])。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后[3]，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家。2002年我國膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3．8／[1]10萬，女性為1．4／10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌[4-6]。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的發(fā)病率有增高趨勢(shì)3～4倍。而對(duì)分級(jí)相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差[7]。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙[8,9]。

5、習(xí)慣和職業(yè)因素，性激素亦可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因之一膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并[10]。美國且其發(fā)病率隨年齡增長而增加39歲以下男性膀胱癌發(fā)病率為0．02％，女性為0．01％；40～59歲男性為0．4％，女性為0．12％；60～69歲男性為0．93％，女性為0．25％；而70歲以上老年男性發(fā)病率為3．35％，女性為0．96％。種族對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。美國黑人膀胱癌發(fā)病危險(xiǎn)率為美國白人的一半，但是其總體生存率卻更差，而美國白人發(fā)病率高于美國黑人僅局[11]。限

6、于非肌層浸潤性腫瘤，而肌層浸潤性膀胱癌的發(fā)病危險(xiǎn)率卻相似由于對(duì)低級(jí)別腫瘤認(rèn)識(shí)不同，不同國家報(bào)道的膀胱癌發(fā)病率存在差異，這使不同地域間發(fā)病率的比較非常困難。不同人群的膀胱癌組織類型不同，在美國及大多數(shù)國家中，以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90％以上，而埃及則以鱗狀細(xì)胞[12]。癌為主，約占膀胱癌的75％2．自然病程大部分膀胱癌患者確診時(shí)處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10％的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌[13]。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級(jí)與其進(jìn)展密切相關(guān)，尤其是分期與分級(jí)，低分期低

7、分級(jí)腫瘤發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低于高分期高分級(jí)腫瘤?？傮w上說，T1期膀胱癌發(fā)生肌層浸潤的風(fēng)險(xiǎn)(18％)是Ta期膀胱癌(9％)的2倍。但膀胱癌的病理分級(jí)可能是更為重要的預(yù)測(cè)因子。研究發(fā)現(xiàn)：G1級(jí)膀胱癌出現(xiàn)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)(6％)僅為[14]G3級(jí)膀胱癌(30％)的1／5。一組長達(dá)20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，G3級(jí)膀胱癌出現(xiàn)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，TaG1膀胱癌為14％，而T1G3則高達(dá)45％，但是其復(fù)發(fā)的風(fēng)[15]。險(xiǎn)卻相同，約為50%[16]副將原位癌分為Lamm3型。Ⅰ型沒有侵襲性，單一病灶，為疾病的早期階段。Ⅱ型為多病灶，可引起膀胱

8、刺激癥狀。Ⅲ型合并一個(gè)或多個(gè)其他膀胱癌，會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]。經(jīng)尿道切除的Ⅱ型原位癌發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)約54％，膀胱灌注化療可降低其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)至30％～52％，而BCG膀胱灌注可以將[16]。上述風(fēng)險(xiǎn)降至30％以下(二)致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的