射頻消融術(shù)前知情同意書.doc

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1、XXXXXXX醫(yī)院侵入性檢查/治療知情同意書住院號(hào)：姓名性別年齡科別床號(hào)臨床診斷檢查/治療項(xiàng)目：心內(nèi)電生理檢查及射頻消融一：檢查/治療目的：明確心律失常的性質(zhì)及關(guān)鍵部位：減輕或根治心律失常。二：檢查/治療的適應(yīng)癥：□陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；□陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；□心房撲動(dòng)；□房性心動(dòng)過速；□陣發(fā)房顫；□疑心律失常所致暈厥；□永久性起搏器植入前，判斷房室傳導(dǎo)阻滯的部位；□部分寬QRS心動(dòng)過速的鑒別；□其他三：本項(xiàng)檢查/治療多年的臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用已證實(shí)有較高的安全性，只要您和醫(yī)生配合，一般均能順利完成，但因病人健康狀況、個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，在后檢查/治

2、療時(shí)可能出現(xiàn)下列情況：1：穿刺部位出血局部血腫形成、動(dòng)靜脈瘺，2：感染，3：心包填塞，4：氣胸、血?dú)庑兀?：急性心梗、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停；6：瓣膜撕裂；7：栓塞性并發(fā)癥，8：電極導(dǎo)管打結(jié)、斷裂，9：手術(shù)不成功，10：術(shù)后復(fù)發(fā)；11：Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；12：其它。以上所述是在正常操作過程中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥，如實(shí)介紹和了解此內(nèi)容，是醫(yī)生和病人及家屬的共同責(zé)任。四：出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥的治療對(duì)策：此項(xiàng)檢查/治療的執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按醫(yī)療操作規(guī)則認(rèn)真準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察及操作，最大限度的避免所述并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥出現(xiàn)后，我們回立即采取相應(yīng)措施，對(duì)危及生命的并發(fā)癥處理的

3、同時(shí)向家屬緊急征求意見，可能來不及征求家屬意見，需要施行緊急輸血、深靜脈置管、心外按壓、電除顫等搶救生命的緊急措施，希望得到家屬同意、理解。五：檢查治療費(fèi)用：交納所需費(fèi)用是接受此項(xiàng)檢查/治療的基本條件，患者或家屬應(yīng)履行正常的交費(fèi)手續(xù)。□社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療□大病統(tǒng)籌□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□其它六：患者、家屬意見：患者或家屬對(duì)侵入性檢查/治療知情同意書中內(nèi)容有全面了解，茲同意由貴科施行該項(xiàng)檢查/治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行號(hào)此次檢查治療。若在執(zhí)行檢查/治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。患者簽字：，患者家屬簽字：，家屬

4、與患者關(guān)系：，家屬聯(lián)系方式：，家屬地址：。醫(yī)生簽字：簽字日期：20年月日