臨床路徑醫(yī)療文檔

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1、腰椎間盤突出癥臨床路徑醫(yī)療文檔適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估□

2、必要時請會診□根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)，便常規(guī)□凝血功能□感染性疾病篩查□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□胸片、心電圖、肝膽脾、雙腎彩超、肌電圖□腰椎平片、CT/MRI、過伸過屈位片、雙斜位□肺功能、超聲心動、雙下肢靜脈彩超（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□

3、飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□請會診臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術(shù)（內(nèi)固定術(shù)）◎腰椎人工間盤置換術(shù)□術(shù)前禁食水□抗生素皮試□配血□一次性導(dǎo)尿包□備皮□術(shù)前晚灌腸病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級醫(yī)師查房□注意神經(jīng)功能變化□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項□上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□完成病歷書寫

4、□注意引流量□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□明日飲食□軸線翻身□傷口引流記量□留置尿管□抗生素□激素□神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)□吸氧□補液□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□傷口引流記量□留置尿管□抗生素□激素□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□脫水（根據(jù)情況）□消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□通便□鎮(zhèn)痛□補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)

5、□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□飲食□留置尿管□抗生素□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□脫水（根據(jù)情況）□消炎止痛藥物□拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□停激素（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□換藥病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第7-8天（術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□注意傷口情況□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院

6、證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□飲食□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□脫水（根據(jù)情況）□消炎止痛藥物□?？股兀◤?fù)查血常規(guī)、根據(jù)病情變化）□停尿管臨時醫(yī)囑：□拍攝術(shù)后腰椎平片□復(fù)查血常規(guī)、生化檢查、便常規(guī)出院醫(yī)囑：□出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素□囑日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）□一月后門診復(fù)查□如有不適，隨時來診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名頸

7、椎?。顾栊停┡R床路徑醫(yī)療文檔適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，必要者請相關(guān)科室會診□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查□完

8、成必要的相關(guān)科室會診□根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診