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1、小兒腹瀉病兒科黎明一、?總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，除外法定傳染病。年齡：6個月~2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初， 細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)。腹瀉病是造成五歲以下兒童死亡的第二大原因。在2004年死于腹瀉病的150萬兒童中，80%的死亡兒童不到兩歲。在發(fā)展中國家，3歲以下兒童每年平均三次腹瀉。腹瀉是造成五歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因。分類：按病因分： 感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等 非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周 遷延性：2周至2個月
2、 慢性：＞2個月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。二、易感因素消化系統(tǒng)特點：發(fā)育不成熟，胃酸、消化酶少，生長發(fā)育快，營養(yǎng)需要量大，消化道負(fù)擔(dān)重,對缺水的耐受力差。機(jī)體防御功能較差：胃內(nèi)酸度低，對進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力弱。IgM、IgA、SIgA低。正常菌群未建立。人工喂養(yǎng)：缺乏母乳中的生物保護(hù)因子如乳鐵蛋白、溶菌酶等。人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。三、病因1．腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染3.非感染因素飲食因
3、素、氣候因素感染因素腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑感染的動物感染的人水易感人群食物病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackisvirus)、?？刹《?echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。輪
4、狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65~75nm的20面體，核心45~50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22~24個輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。耐酸，不能被胃酸破壞。細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌 致病性enteropathogenicE.coliEPEC產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC粘附-集聚性enteroadherentaggregative E.coliEAEC空腸彎曲菌（Campylobacte
5、rjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。由于發(fā)熱及病原體毒素的影響，使消化功能紊亂，酶分泌減少，腸蠕動增加所致病原菌直接感染腸道大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)非感染性因素：飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏
6、或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。四、發(fā)病機(jī)理“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。四、發(fā)病機(jī)理Pathogenesis感染性腹瀉1.細(xì)菌性腸炎⑴腸毒素性腸炎ETEC、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、霍亂。(2)侵襲性腸炎志賀菌、沙門菌、EIEC、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌ETEC
7、粘附小腸粘膜上皮細(xì)胞LT(不耐熱腸毒素)ST(耐熱腸毒素)結(jié)合上皮細(xì)胞受體結(jié)合上皮細(xì)胞受體激活A(yù)C激活GCATPcAMPGTPcGMP抑制Na+、Cl-、水吸收機(jī)制同左促進(jìn)Cl分泌小腸液(分泌性腹瀉)EIEC侵入腸粘膜上皮細(xì)胞充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤潰瘍、滲出（滲出性腹瀉）輪狀病毒小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞變性壞死陷窩上皮增生 雙糖酶分泌回吸收水和電解質(zhì)能力 糖類積滯 短鏈有機(jī)酸腹瀉 滲透壓腹瀉（滲透性腹瀉）非感染因素飲食的量和質(zhì)不恰當(dāng)→消化道功能障礙→食物積滯于腸道上部→腸道下部細(xì)菌上移繁殖（內(nèi)源性感染）食物發(fā)酵和腐敗，腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的有機(jī)
8、酸→腸腔滲
