中醫(yī)護(hù)理查房記錄

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1、中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時間：2012年1月13日主持人：主講人：參加人員：查房形式：中醫(yī)護(hù)理查房查房題目：上消化道穿孔保守治療的中醫(yī)護(hù)理查房地點：二外科病房一、病例資料1、基本資料：馮*德男性37歲于2012-01-12入院住院號L32871中醫(yī)診斷：腹痛濕熱蘊結(jié)證西醫(yī)診斷：腹痛查因：上消化道穿孔？2、現(xiàn)病史：緣患者4天前無明顯誘因感臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，無進(jìn)行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，4天來一直未予重視，未經(jīng)系統(tǒng)治療，1月11日晚上患者仍自覺腹部隱痛，經(jīng)自服藿香正氣丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂來本院急診就診，本院查腹平片示：氣腹，考慮小腸穿孔并部分

2、粘連梗阻可能，患者為求進(jìn)一步治療，急診擬腹痛查因收入院。入院時證見：神清，臍周部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，無進(jìn)行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，納良好，眠良好，二便正常。3、輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57X10e9/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)9.89X10e9/L。專科檢查：腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音減弱。4、治療原則：抑制胃酸分泌，改善循環(huán)，益氣扶正，抗感染及營養(yǎng)支持治療。予雙柏水密膏外敷消腫散結(jié)止痛，電針雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。二、體查1、一般檢查，生命體征T℃、R次/分、P次/分、BP

3、mmHg；望：神清、精神疲倦，被動體位，鞏膜無黃染，眼結(jié)膜無充血、發(fā)白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，留置胃管固定良好，引流通暢，口腔、鼻腔粘膜完整（問胃管側(cè)鼻是否疼痛），舌淡紅、苔薄白，頸項對稱，活動自如，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音。脈弦滑。肛門已排氣，未排便。三、健康宣教：1、體位：無休克者取半臥位，此種臥位可減輕腹壁張力和疼痛，使炎癥局限，預(yù)防閣下感染。臥床期間要鼓勵患者經(jīng)?；顒酉轮苑老轮o脈血栓。疼痛緩

4、解后可下床活動。2、禁食，進(jìn)行持續(xù)有效的胃腸減壓。能進(jìn)食后應(yīng)少量清淡，宜質(zhì)軟、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益氣、活血化瘀為原則。戒煙酒、濃茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、情志護(hù)理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人，避免緊張情緒的刺激，否則長期的七情過激，均可導(dǎo)致腸胃病復(fù)發(fā)或加重，重者可引起再次穿孔。4、告知患者：生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食、飲酒過度。注意勞逸結(jié)合，防止受涼勞累，注意保暖，避免六淫外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢

5、厥冷等，應(yīng)及時與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。5、注意用藥的注意事項，不可隨便自行用藥。四、電針示范操作（床邊）用品：選擇合適型號的針灸針作用：通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。部位：雙足三里一、主要護(hù)理問題及主要中醫(yī)護(hù)理措施1、疼痛：與胃穿孔后消化液對腹膜刺激的強烈刺激有關(guān)。（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）按醫(yī)囑外敷雙柏散、針刺雙足三里穴止痛。（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。（5）為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保

6、證病人的充足的休息和睡眠。2、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關(guān)（1）觀察病情變化：嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量以及引流量，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色、性質(zhì)。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔出后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。3、生活自理能力下降：與腹痛及相關(guān)治療有關(guān)（1）為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）加強巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者取用。（3）指導(dǎo)患者使用呼叫鈴，告知如有需要及

7、時按鈴呼叫醫(yī)護(hù)人員。（4）加強口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，勤翻身，外加床欄，防墜床。4、知識缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識有關(guān)（1）告知患者及家屬導(dǎo)致上消化道穿孔的病因，如酗酒、飲食無規(guī)律等（2）告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強鎮(zhèn)痛藥物。（3）告知患者一些自我防護(hù)措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。（4）向病人解釋所有診斷檢查及對癥治療的目的、重要性，取得合作。5、有管道脫落的危險：與缺乏管道護(hù)理知識有關(guān)。（1）告知患者及家屬留置管道的原因和必要性，讓其知道相關(guān)管道的重要性。（2）告知患者及家屬相關(guān)注意事項，如翻身時忌牽拉，下床時妥善

8、固定，定時傾倒引流液。（