多倫多共識HP治療.doc

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1、2016多倫多共識：成人幽門螺桿菌感染的治療研究表明，幽門螺桿菌（H.pylori）與消化性潰瘍、早期胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）的發(fā)生有關(guān)，根除H.pylori治療在上述疾病的治療中發(fā)生著舉足輕重的作用，同時在胃癌高危人群、功能性消化不良患者中，亦推薦行根除治療。盡管目前H.pylori的患病率下降，發(fā)病率28%~84%不等，但由于耐藥菌株的增多，使得治療難度逐漸增大。有學(xué)者提議理想的根除治療成功率需≥90%，為了提供特異、最新的根除方案，加拿大胃腸病協(xié)會（CAG）、加拿大幽門螺桿菌研究小組（CHSG）提出了成人H.pylori感染多

2、倫多共識，發(fā)表在近期的Gastroenterology雜志上，現(xiàn)總結(jié)如下。目前常用根除方案：傳統(tǒng)鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素，PBMT）、不包含鉍劑的四聯(lián)療法（伴隨療法：PPI+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素，PAMC；序貫療法：PPI+阿莫西林，PA；序貫PPI+甲硝唑+克拉霉素，PMC）、三聯(lián)療法（PPI+阿莫西林+克拉霉素，PAC；PPI+甲硝唑+克拉霉素，PMC；PPI+阿莫西林+甲硝唑，PAM）以及包含喹諾酮的方案（PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PAL）。具體內(nèi)容1.對于感染H.pylori的患者，推薦治療療程為14天（強烈推薦、

3、證據(jù)質(zhì)量：PAC中等、PBMT、PAMC、PAL極低）。一篇包含隨機對照臨床試驗（RCT）的薈萃分析表明，三聯(lián)療法14天療程的清除率明顯高于7天、10天療程，且并不因不良反應(yīng)增加導(dǎo)致依從性降低。鑒于長療程的高清除率，共識小組推薦所有根除H.pylori的療程均為14天。推薦所有的患者均延長應(yīng)用抗菌藥物。短療程的治療失敗率增加，將導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)及下一步根除成功率降低。2.對于感染H.pylori的患者，建議選擇一線治療方案時考慮當?shù)乜咕幬锬退幥闆r及根除率。盡管目前尚無當?shù)啬退幥闆r、根除率與一線治療方案之間的相關(guān)關(guān)系的研究，但有一項包括5項RCT的

4、分析顯示，與經(jīng)驗性三聯(lián)療法相比，跟當?shù)?H.pylori細菌培養(yǎng)藥敏相關(guān)的三聯(lián)療法治療失敗率更低。近年來，克拉霉素耐藥率逐漸升高，甲硝唑的耐藥率相對穩(wěn)定，而阿莫西林的耐藥率相對較低。對于行胃鏡檢查的患者，為提高H.pylori初次根除率，建議行藥敏試驗。因此共識小組建議，在選擇治療方案時需參考當?shù)氐乃幟艚Y(jié)果。3.對于感染H.pylori的患者，建議傳統(tǒng)的包含鉍劑的四聯(lián)療法14天療程為首選的一線治療方案之一（強烈推薦、療效證據(jù)質(zhì)量中等，療程證據(jù)質(zhì)量低等）。最近的一項包含12個RCTs的meta分析顯示PBMT、PAC的成功清除率分別為77.6%、68.

5、9%，盡管二者無統(tǒng)計學(xué)差異，但提示前者根除成功可能性大。該研究亦提示：10天療程的四聯(lián)療法比7天療程的三聯(lián)療法有效。不同地區(qū)常用的鉍劑類型不同，歐洲常用膠體鉍，北美常用水楊酸鉍劑，不同鉍劑類型是否影響根除率尚不明確。盡管通常選擇一天四次（qid）的給藥方式，但有研究表明一天兩次（bid）的給藥方式亦有效。共識小組建議需采取一定措施以提高患者服藥的依從性，進而提高根除成功率，如改變藥物的服藥頻次或?qū)?shù)種藥物制成復(fù)合制劑。對于阿莫西林過敏的患者，建議首選PBMT為一線治療方案。4.對于H.pylori感染，推薦不包含鉍劑的四聯(lián)療法（PAMC）14天療程為

6、一線治療方案之一（強烈推薦，療效的證據(jù)質(zhì)量中等，療程的證據(jù)質(zhì)量低等）。一項meta分析評估了PAMCITT分析結(jié)果顯示根除成功率高達90%。一項最新的包括57項RCTs的薈萃分析顯示，不包含鉍劑的四聯(lián)伴隨療法的成功根除率為88%，亞組分析顯示，伴隨療法比三聯(lián)療法及相同藥物、相同劑量的序貫療法更有效，對于耐藥菌株，伴隨療法亦優(yōu)于序貫療法。鑒于PAMC伴隨療法14天療程的高根除率及隨療程延長而增加的根除率，共識推薦將其作為一線治療方案，尤其對于阿莫西林過敏患者，該方案為首選。5.對于感染H.pylori的成年人，推薦PPI三聯(lián)療法（PAC、PMC，療程1

7、4天），僅僅限于克拉霉素耐藥率低（＜15%）或已知根除率高（＞85%）的地區(qū)（強烈推薦、療效的證據(jù)質(zhì)量中等，療程的證據(jù)質(zhì)量低等）。共識小組推薦，由于絕大多數(shù)臨床醫(yī)生不明確當?shù)厝巳旱目死顾啬退幥闆r，建議避免應(yīng)用包含克拉霉素的三聯(lián)療法（PAC、PMC），除非有證據(jù)表明該療法根除成功率高達85%。如果目前正在應(yīng)用克拉霉素，建議將療程延長至14天。6.對于感染H.pylori的患者，不推薦將包含左氧氟沙星的三聯(lián)療法作為一線治療方案（強烈推薦、低證據(jù)質(zhì)量）。盡管療程相同時，包含左氧氟沙星的三聯(lián)療法比PAC有效，但前者的根除成功率仍不盡如人意，大部分研究中＜8

8、0%，以耐藥菌株尤為明顯。且左氧氟沙星在臨床工作中應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致耐藥及交叉耐藥增加，因此其在根除H.pylo