肺血栓栓塞癥-呼內(nèi)課件

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1、肺血栓栓塞癥概述及概念肺栓塞（PE）:是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱包括PTE、脂肪栓塞癥、空氣栓塞、羊水栓塞等。常見(jiàn)的栓子是血栓，少見(jiàn)的如:脂肪滴、氣泡、羊水、寄生蟲(chóng)等,癌栓,細(xì)菌栓,心臟贅生物等均可引起。概述及概念肺血栓栓塞癥（PTE）:來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE是PE的常見(jiàn)類型，占PE的絕大多數(shù)約90%。概述及概念肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)

2、生壞死，稱為PI，但由于肺組織受支氣管動(dòng)脈，肺動(dòng)脈的雙重血供，而且肺組織及肺泡間也可直接進(jìn)行氣體交換，所以PTE不一定引PI，占不到15%發(fā)生PI。概述及概念深靜脈血栓形成（DVT）：引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。靜脈血栓栓塞癥（VET）：PTE的栓子多來(lái)源DVT，PTE為DVT的并發(fā)癥，DVT與PTE實(shí)質(zhì)上是一種疾病過(guò)程在不同部位，不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱VET。流行病學(xué)肺栓塞在國(guó)外發(fā)病率很高，西方國(guó)家總?cè)巳篋VT和PTE發(fā)病率分別為0.1%和0.05%國(guó)外資料：顯示肺栓塞在心血管病

3、中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三。其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。國(guó)內(nèi)資料我國(guó)目前尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料：阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例（11%），占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%。說(shuō)明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。病因?qū)W血栓形成條件（危險(xiǎn)因素）：靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)PTE常是靜脈血栓形成的合并癥，PTE大多數(shù)可找到危險(xiǎn)因素，也有部分找不到。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類（一）原發(fā)

4、性危險(xiǎn)因素約半數(shù)患者可有可識(shí)別的遺傳性高凝狀態(tài)，至少有12種基因參與，400余種基因損害，屬多基因病，高凝狀態(tài)可持續(xù)終生。以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)——易栓癥。遺傳性易感因素：天然抗凝蛋白缺乏凝血因子缺陷纖溶蛋白缺陷代謝缺陷（二）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素1、高齡：2、血栓性靜脈炎，靜脈曲張：3、心臟?。?、腫瘤：5、口服避孕藥、妊娠、分娩6、創(chuàng)傷、手術(shù)7、制動(dòng)過(guò)度：8、其它：獲得性易感因素1、易栓疾病抗磷脂抗體綜合征惡性腫瘤獲得性凝血因子水平升高獲得性抗凝蛋白缺乏骨髓增生性疾病腎病綜合征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

5、尿2、易栓狀態(tài)年齡增加血栓形成既往史長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)創(chuàng)傷，圍手術(shù)期妊娠產(chǎn)褥期口服避孕藥及激素替代療法病理性質(zhì)：栓子最多為血栓，此外空氣、脂肪、羊水、瘤栓、寄生蟲(chóng)大小：巨大跨越型、微血栓部位：雙側(cè)＞單側(cè)，多發(fā)＞單發(fā)，下肺＞上肺，右肺＞左肺病理來(lái)源：下腔靜脈：最多，多為下肢深靜脈上腔靜脈：少見(jiàn)，隨著鎖骨下靜脈穿刺及化療病例增多而增加。右心腔：較少病理組織學(xué)特征：肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死，但很少發(fā)生炎癥。原來(lái)沒(méi)有肺部感染或栓子為非感染性時(shí)，極少產(chǎn)生空洞。肺梗死不多見(jiàn)，僅占尸檢10—15%肺泡壞死，充滿血液，累及胸膜，胸腔積

6、液。壞死組織吸收后可不留瘢痕或僅有少量條索狀。病理生理改變1、對(duì)循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的影響2、對(duì)心臟的影響3、對(duì)呼吸功能的影響1、對(duì)循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素肺循環(huán)：肺A壓↑→右心室擴(kuò)大→右心衰。體循環(huán)：血壓↑，心外梗阻性休克.體循環(huán)淤血和矛盾性栓塞。肺動(dòng)脈壓高低取決于基礎(chǔ)心肺功能，栓塞肺血管多少。2、對(duì)心臟的影響●機(jī)械、神經(jīng)、體液→肺A壓↑→右室后負(fù)荷↑右心擴(kuò)大、右心衰●右室壓力↑→室間隔左移.心包束縛→左室充盈不足，左室功能受抑→心輸出量↓→血壓↓休克●左室舒張性充盈不足→主A壓↓冠脈灌注壓↓右

7、室膨脹，冠脈靜脈壓↑心肌缺血●心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可致心絞痛樣悶痛●瓣膜功能異常：右室擴(kuò)大→三尖瓣返流●卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題：20%—30%不能解剖閉合，右房壓↑→卵圓孔重新開(kāi)放→右向左分流→反常性梗塞，靜脈血摻雜。3、對(duì)呼吸功能的影響反射性＋炎性介質(zhì)＋支氣管痙攣1）通氣/血流比失調(diào)栓塞部位→死腔樣通氣未栓塞部位血流↑→功能性分流2）通氣的改變反射性支氣管痙攣血栓釋放炎性介質(zhì)3）肺泡表面活性物質(zhì)減少栓塞部位表面活性物質(zhì)↓→肺萎陷、肺不張肺泡上皮通透性↑→肺水腫通氣，彌散功能↓咯血、缺氧總之：V/Q失調(diào)，通氣

8、功能障礙，彌散障礙→低氧血癥和代償性過(guò)度通氣。低氧血癥氣道阻力↑→呼吸困難臨床表現(xiàn)PTE癥狀多種多樣，但均缺乏特異性，癥狀的嚴(yán)重程度也有很大差別，可以無(wú)癥狀，隱匿到血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。1、癥狀：●不明原因呼吸困難或氣促（80—90％），是最常見(jiàn)的癥狀，以活動(dòng)后明顯●胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40—70%）和心絞痛樣胸痛（4—12%）●暈厥（11—20%）可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀●煩躁不安