教案-動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病ppt課件.ppt

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1、動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2鄭直主任醫(yī)師教授動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一動脈粥樣硬化（略）二冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱為缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛1心肌梗死2無癥狀性心肌缺血（略3缺血性心肌病（略）42猝死（略）5心絞痛一穩(wěn)定型心絞痛二不穩(wěn)定型心絞痛（略）穩(wěn)定型心絞痛定義：穩(wěn)定型心絞痛亦稱為穩(wěn)定型勞力性心絞

2、痛，指冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。男性多于女性，多數(shù)在40歲以上，勞累、情緒激動、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制：（略）。病理解剖、病理生理：冠狀動脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛患者，有1、2或3支動脈直徑減少>70%的病變，分別各有25%左右，5-10%有左冠狀動脈主干狹窄，其余約15%患者無顯著狹窄。后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能與以下因素有關(guān)：①冠狀動脈痙攣；②冠狀循環(huán)的小動脈病變；③血紅蛋白和氧的離解異常；④交感神經(jīng)過度活動；⑤兒茶酚胺分泌過度；⑥心肌代謝異常。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：

3、心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)為：1.部位：主要在胸骨體中上段后方可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，無明顯界限，常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽、下頜部。2.性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可為燒灼感，或偶伴瀕死恐懼感，有些患者僅感胸悶不適。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。3.誘因：常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)，相似條件下可重復(fù)出現(xiàn)，有時(shí)是在早晨出現(xiàn)。4.持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3-5分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。5.緩解方式：一般在停止原來

4、誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含服硝酸甘油片幾分鐘內(nèi)可緩解。臨床表現(xiàn)（二）體征：（略）（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線：一般無異常發(fā)現(xiàn)，如已伴有缺血性心肌病可見心影增大，肺充血。2.心電圖：①靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)正常，陳舊性心梗改變或非特異性ST-T異常，房室或束支傳導(dǎo)阻滯，室性、房性早搏。②心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：多為ST段壓低≥0.1mv，緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，可出現(xiàn)T波假性正?；＂坌碾妶D負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘以上為陽性。運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)，室速，血壓下降應(yīng)立即停止運(yùn)動，單純運(yùn)動試驗(yàn)陽性或陰性不能作為診斷

5、或排除冠心病依據(jù)。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)中ST段壓低≥0.3mv，而發(fā)生于低運(yùn)動量和心率＜120次/分，或伴有血壓下降者，常提示3支或左主干病變引起的嚴(yán)重缺血。④動態(tài)心電圖：胸痛發(fā)作時(shí)的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛。臨床表現(xiàn)3.放射性核素檢查：（略）4.冠狀動脈造影：確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。1）管腔直徑減少在70%-75%以上會嚴(yán)重影響血供，50%-70%者也有一定意義。臨床表現(xiàn)2）冠脈造影指征：①已確定冠心病，藥物治療效果不佳，擬行介入性治療或旁路移植。②心梗后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動試驗(yàn)陽性者。③有胸痛病史，但癥狀不典型或無心絞痛，心肌梗塞病史，但心電圖有缺血性ST-T改變或病理性Q波不能以

6、其他原因解釋者。④中老年患者心臟增大，心力衰竭，心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)檢查未能確診者。⑤急性冠脈綜合征擬行急診PCI者。3）TIMI血流分級：0級無血流Ⅰ級造影劑部分通過，狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈。Ⅱ級狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，消除慢Ⅲ級類同正常冠脈血流臨床表現(xiàn)5.其他檢查：二維超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常。螺旋CT，MRI，血管內(nèi)鏡檢查，冠脈內(nèi)超聲。診斷和鑒別診斷診斷：根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波倒置或平坦，發(fā)作

7、過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變患者可考慮做心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效盒發(fā)作時(shí)心電圖改變，或作24小時(shí)的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測。診斷有困難者可行放射性核素心肌顯像、MDCT或MRI冠脈造影，如確有必要可行選擇性冠狀動脈造影。診斷和鑒別診斷鑒別診斷：①急性心肌梗死：疼痛部位相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)胸悶大于30分鐘，可伴有心律失常、心衰、休克，含硝酸甘油不緩解，心電圖可見兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，并與T波融合成單向曲線，可同時(shí)有異常