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1、兒科學(xué) （Pediatrics）第十二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)支氣管肺炎兒科教研室支氣管肺炎課時(shí)安排：4節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握:1、支氣管肺炎的診斷、鑒別診斷及治療2、肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉:1、支氣管肺炎的病理生理、并發(fā)癥的治療2、幾種不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)支氣管肺炎教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn):1、支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)與重癥肺炎特點(diǎn)2、支氣管肺炎診斷、鑒別診斷及治療難點(diǎn):重癥支氣管肺炎教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué)病因最常為細(xì)菌和病毒細(xì)菌(Bac
2、teria)病毒(Virus)----mainly支原體(Mycoplasma)１５％→２０％→３０％衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺囊蟲(chóng)等—subordination病因細(xì)菌以肺炎鏈球菌多見(jiàn)肺炎鏈球菌５０％金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌２０％～３０％大腸桿菌軍團(tuán)菌病因病毒有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等以呼吸道合胞病毒占首位。發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主病因傳播途徑細(xì)菌和病毒常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)充滿(mǎn)滲出物，經(jīng)
3、肺泡壁通道（kohn孔）向周?chē)谓M織蔓延呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或更廣泛。病理當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主；而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，可累及肺泡。病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿(mǎn)炎性滲出物支氣管黏膜充血，水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙CO2潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功能障礙呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變支氣管肺炎的病理生理呼吸功能不全通氣和換氣障礙→PaO
4、2↓PaCO2↑SaO2↓呼吸衰竭：PaO2﹤60mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%病理生理低氧血癥 PaO2↓SaO2↓；呼吸功能不全，發(fā)紺SaO2<85% 還原Hb>50g/L高碳酸血癥 PaO2↓PaCO2↑SaO2↓呼吸衰竭 PaO2<５０mmHgPaCO2>50mmHgSaO2<85%呼吸輔助肌參加呼吸水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性堿中毒低鈉血癥：缺氧和CO2潴留→腎小動(dòng)脈痙攣→水鈉潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使細(xì)胞膜通透性↓，鈉
5、泵失調(diào)，Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，稀釋性低納血癥循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭及微循環(huán)障礙、休克甚至DIC病原體和毒素→中毒性心肌炎>心力衰竭缺氧→肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈高壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2和H+↑血與腦脊液PH值↓，CO2向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加；。中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無(wú)氧代射增加，造成乳酸堆積、ATP生成↓和Ha-K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留致腦水腫。病原體毒素→腦水腫。消化系
6、統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥時(shí)胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。臨床表現(xiàn)主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀主要體征呼吸增快發(fā)紺肺部啰音臨床表現(xiàn)輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無(wú)其他系統(tǒng)合并癥 主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀體征：呼吸增快、發(fā)紺、肺部較固定的中、細(xì)濕羅音臨床表現(xiàn)重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血DIC、抗
7、利尿激素異常分泌綜合征重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)DIC抗利尿激素異常分泌綜合癥循環(huán)系統(tǒng)心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱(chēng)和T波低平、倒置。循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然>180次/分。③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷肺炎合并心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆
8、起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。消化系統(tǒng)輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大泡并發(fā)癥膿胸（empyema)多由葡萄球菌引起，肺炎雙球菌、大腸桿菌次之。表現(xiàn)：體溫不降、咳嗽、呼吸困難加重?；紓?cè)呼吸受限，語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。積液較多時(shí)患側(cè)肋間隙飽滿(mǎn)，縱隔向健側(cè)移位，胸腔穿刺可抽出膿液。并發(fā)癥膿胸（empyema)X線檢查:早期患側(cè)肋隔角變鈍
