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1、抗心律失常藥的 致心律失常作用心律失常抑制試驗(yàn)CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰劑(n=730）(n=725)__________________________________平均治療天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)總死亡56（7.7%）22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏（?30次/h）陳舊心梗合并EF?0.35和nsVT，5年死亡率高達(dá)50%心臟驟停AA
2、D心衰抗心律失常藥死亡率增加的原因負(fù)性肌力作用致心律失常作用抗心律失常藥的致心律失常作用(Proarrhythmia)治療劑量藥物導(dǎo)致：誘發(fā)新的心律失常（幾乎所有類型的心律失常,特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TorsadesdePointes,TdP)原有心律失常加重（發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)作頻率增加,病情加重）發(fā)生率:5.6-37%AAD致心律失常作用的機(jī)制促折返形成減慢了傳導(dǎo)速度,而對(duì)ERP無影響促心電學(xué)不均一性增加不均一地延長(zhǎng)了各層心肌的ADP促自律性增加破壞了細(xì)胞內(nèi)鈣平衡導(dǎo)致EADDADNaIKrCa++IKsNaIKrCa++IKsI類A
3、AD環(huán)尾環(huán)頭可激動(dòng)間隙Na通道阻滯劑引起持續(xù)慢室速CoromilasJetal.Circulation.2019;91:2245-2263FlecainideNa通道阻滯劑減慢傳導(dǎo)速度，但對(duì)ERP影響小?折返波震面更難與仍處在不應(yīng)期的組織相會(huì)，折返不能終止。Na通道阻滯劑加快房撲心室率心律平延緩房?jī)?nèi)傳導(dǎo)，減慢房撲頻率，使更多的房性激動(dòng)通過房室結(jié)下傳心室，引起1:1房室傳導(dǎo)而加快心室率房撲2:1房撲1:1房撲3-4:1先后2次心律平140mg靜推心悸、胸悶暈厥無心悸、胸悶胺碘酮150mg靜推III類AAD致TdP作用醫(yī)療事故鑒定59歲，男
4、，發(fā)熱、腹痛、黃疸3天血壓增高12年B超：膽總管結(jié)石梗阻處理：ERCP，膽管引流，擇期取石結(jié)果：腹痛緩解，發(fā)熱黃疸消退。3天后出現(xiàn)室速伴暈厥，給予可達(dá)龍:150mgIV+150mgIV+600mgVD反復(fù)室速，24h內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律19次?心源性休克死亡一級(jí)甲等醫(yī)療事故？多點(diǎn)激動(dòng)頻率相當(dāng)同時(shí)激動(dòng)"Torsadedepointes":Re-entryorfocalactivity?BrHeartJ1982;48:213-6＋尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）Sanguinetti:2019PTQRSQTQTIII類AAD致心律失常作用凡延長(zhǎng)QT間期的A
5、AD都有致TDP作用？RonTVmaxAPD902000ms膜電位尾電流密度M細(xì)胞565311ms91mV0.92內(nèi)膜195215ms87mV1.83外膜182222ms86mV1.99M細(xì)胞M細(xì)胞占犬心室肌40％M細(xì)胞的Ikr與外膜層和內(nèi)膜層細(xì)胞相似，但I(xiàn)ks電流只及外膜層和內(nèi)膜層細(xì)胞的一半LiuDW,AntzelevitchCCirculationResearch.2019;76:351-365M細(xì)胞選擇性IKr阻滯劑如sotalol,ibutilide等可引起APD不均勻性延長(zhǎng)進(jìn)而引發(fā)TDP.AntzelevitchC,Shimi
6、zuW,YanGX.JCardiovascElectrophysiol2019;10:1124–1152M細(xì)胞TdP的發(fā)生機(jī)理三層心肌不應(yīng)期差異早期后除極透壁折返心衰或心肌肥厚時(shí)，中層心肌Ikr↓，APD↑，復(fù)極離散增大EADAAD誘發(fā)TdP的機(jī)理心室肌細(xì)胞電生理異質(zhì)性(electrophysidogicalheterogeneit)AAD與TdP常引起TDP藥物：選擇性IKr阻滯劑，逆使用依賴性不常引起TDP藥物：多鉀通道阻滯劑，L鈣通道阻滯劑伊布利特8.3％索他洛爾4.1％多非利特3.3％胺碘酮＜1％維拉帕米?AAD致TdP作用的防
7、治AAD致TdP危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)增加AAD誘發(fā)TdP的因素TriangulationReverseuse－dependenceInstabilityDispersionIII類AAD致TdP危險(xiǎn)性評(píng)價(jià):TRIaD胺碘酮伊布利特QT間期與QT離散度W.Haverkamp,ThepotentialforQTprolongationandproarrhythmiabynon-antiarrhythmicdrugs:clinicalandregulatoryImplications.EuropeanHeartJournal(2000)21,1216–
8、1231T波頂峰到T波結(jié)束的距離可反映透壁離散度衰竭、肥大和缺血心肌細(xì)胞的電重構(gòu)鉀通道功作下調(diào)（Ito,Ikr,Iks和Ik1）鈣超載（EAD），鈉/鈣交換代償性增強(qiáng)（DAD）增加藥物誘發(fā)TdP的因素低血鉀
