st段抬高型急性心肌梗死經(jīng)左右橈動(dòng)脈入徑急診經(jīng)皮冠脈介入治療58例臨床體會(huì)

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1、ST段抬高型急性心肌梗死經(jīng)左右橈動(dòng)脈入徑急診經(jīng)皮冠脈介入治療58例臨床體會(huì)　　【摘要】目的探討經(jīng)左右橈動(dòng)脈途徑行急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死（AMI）患者的可行性及安全性。方法58例急性ST段抬高型心肌梗死在起病12h內(nèi)經(jīng)左或右橈動(dòng)脈徑路行急診PCI治療，觀察橈動(dòng)脈途徑的成功率和并發(fā)癥。結(jié)果橈動(dòng)脈穿刺成功率為100%；冠脈造影成功率為100%；單純PTCA8例（13.8%），PTCA+支架植入50例（86.2%）；梗死相關(guān)血管（罪犯血管）開(kāi)通后血流TIMI3級(jí)53例（91.4%），血流TIMI2級(jí)5例（8.6%）；橈動(dòng)脈穿刺術(shù)區(qū)皮

2、下瘀斑的發(fā)生率為11例（19%）；前臂血腫的發(fā)生率為4例（5.2%）；橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為0%。結(jié)論急診經(jīng)左或右橈動(dòng)脈PCI治療AMI安全、可行，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺局部并發(fā)癥少，患者更樂(lè)意接受，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】橈動(dòng)脈途徑；急診冠脈介入治療；急性心肌梗死急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行急診PCI近些年發(fā)展迅速，攀鋼總醫(yī)院2008年3月至2013年3月，對(duì)58例急性ST段抬高型心肌梗死患者實(shí)施了經(jīng)左或右橈動(dòng)脈入徑急診PCI手術(shù)，占同期同類(lèi)手術(shù)的95.1%，6取得了很好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料2008年3月至2013年3月本院明確診斷為急性S

3、T段抬高型心肌梗死患者58例，發(fā)病時(shí)間均在12h內(nèi)，所有患者均符合2009年美國(guó)ACC/AHA有關(guān)AMI急診冠脈介入干預(yù)建議[1]中I類(lèi)適應(yīng)證。男53例，女5例，年齡35～80歲，平均（62.6±12.3）歲。心肌梗死部位：前壁33例，下壁8例，下壁+后壁4例，右室+下壁7例，右室+后壁3例，右室+下壁+后壁3例；2例術(shù)前因心源性猝死，成功行電除顫等心肺復(fù)蘇治療，4例術(shù)前3h內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療，7例術(shù)前合并III度AVB，12例術(shù)前低血壓，28例術(shù)前心功能Killip2級(jí)；合并高血壓36例，糖尿病16例，慢性腎功能不全5例。單支病變17例，雙支病變15例，三支

4、病變26例。1.2抗血小板及抗凝治療術(shù)前均嚼服300mg阿司匹林，300mg～600mg氯毗格雷口服，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)給予5000U肝素鈉，如確定需要行PCI術(shù)者追加至100U/kg肝素鈉，術(shù)中補(bǔ)充1000U/h肝素鈉，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射抗凝治療7～10d，根據(jù)情況，術(shù)前始給予替羅非班靜脈泵入26例，術(shù)中始給予替羅非班靜脈泵入19例，術(shù)后減劑量（推薦用量的1/3～2/3）維持替羅非班靜脈泵入12～36h52例，術(shù)后阿司匹林300mg6口服1個(gè)月，以后改為100mg終身服用，若有胃病，則用西洛他唑部分或全部替代阿司匹林，氯毗格雷75mg至少口服1年。

5、1.3術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于同意行急診PCI患者，向患者及家屬充分溝通，交代疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)、住院期間病死率情況；同時(shí)告知介入手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)成功后的獲益情況，簽署介入手術(shù)知情同意書(shū)；所有患者術(shù)前行左右橈尺動(dòng)脈Allen’s試驗(yàn)，均為Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性，為橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證。常規(guī)行雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及左右橈動(dòng)脈術(shù)區(qū)備皮及行碘過(guò)敏試驗(yàn)。1.4橈動(dòng)脈穿刺、冠脈造影和介入方法患者右臂或左臂外展平置于臂托上，以沙袋墊高手腕部成過(guò)伸狀，取腕橫紋近端1.5～3cm橈動(dòng)脈平直處為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因1ml左右局麻，采用日本Terumo公司的橈動(dòng)脈專用穿刺包，穿刺橈動(dòng)脈間內(nèi)針芯有

6、回血后繼續(xù)前送穿透橈動(dòng)脈前后壁以保證外套膠質(zhì)針管一定穿過(guò)動(dòng)脈管，退出內(nèi)針芯后小心后退外套針管，獲得搏動(dòng)性血流后，導(dǎo)入小部分超滑導(dǎo)絲后再推送軟膠質(zhì)的針套進(jìn)一步深入血管腔內(nèi)，再退出導(dǎo)絲若噴血好，再引送超滑導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈，退出針管套，于穿刺點(diǎn)至真皮層做1～2mm皮膚切口，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲置入6F橈動(dòng)脈鞘，肝素5000IU從側(cè)鞘內(nèi)注入，必要時(shí)加用硝酸甘油100～2006μg以防止痙攣。冠脈造影時(shí)在X光透視下首選“J”形造影導(dǎo)絲（0.035ft×150cm）導(dǎo)引5FTIG造影導(dǎo)管（日本Terumo公司產(chǎn)品），部分病例因血管痙攣、扭曲畸形等原因需換超滑導(dǎo)絲，至鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈

7、弓部如不能順利通過(guò)達(dá)升主動(dòng)脈，囑患者深吸氣或轉(zhuǎn)動(dòng)造影管頭端指引導(dǎo)絲方向有助于導(dǎo)絲導(dǎo)管順利到達(dá)主動(dòng)脈根部，TIG導(dǎo)管到位后分別行左右冠脈造影。如TIG導(dǎo)管不能到位，根據(jù)情況選用其他類(lèi)型導(dǎo)管，完成造影。迅速判斷罪犯血管，選擇合適指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械完成PCI，以開(kāi)通罪犯血管，使其血流達(dá)TIMI2級(jí)以上為首要目的，能植入支架者盡量置入并完全覆蓋病變且殘余狹窄　　PCI完成情況：58例患者冠脈造影完成后僅1例經(jīng)右橈動(dòng)脈徑路因副橈動(dòng)脈細(xì)小及痙攣導(dǎo)致6F指引導(dǎo)管不能通過(guò)而改左橈動(dòng)脈徑路成功，經(jīng)左右橈動(dòng)脈徑路PCI成功率100%；從開(kāi)始橈動(dòng)脈穿刺到球囊擴(kuò)張開(kāi)通罪犯血管平均

8、時(shí)間（15±6.18）min，其中50例成功施行PT