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1、我院電子處方存在問題和改進(jìn)建議 [摘要]目的了解本院電子處方應(yīng)用中存在的問題，探討提高電子處方質(zhì)量的對策。方法分析在電子處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題處方。結(jié)果抽查2013年4月22～28日的門診、住院處方，共2413張，其中問題處方340張，占抽查處方的14.09%；處方主要存在無診斷，用法、用量不正確，無適應(yīng)證用藥，診斷與適應(yīng)證不相符，選用劑型和給藥途徑不合理等問題。結(jié)論本院電子處方系統(tǒng)尚存在許多不足，應(yīng)通過增強(qiáng)處方醫(yī)師的崗位責(zé)任心、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高審方藥師的綜合素質(zhì)等措施不斷完善電子處方的質(zhì)量，促進(jìn)合
2、理用藥。[關(guān)鍵詞]電子處方；合理用藥；審核；分析[中圖分類號]R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1674-4721（2013）09（c）-0138-026隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及，電子處方系統(tǒng)已成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分。2013年3月，本院開始全面啟動了門診、住院醫(yī)師工作站。電子處方的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)、取藥的工作模式，方便了患者，提高了工作效率[1]。本院門診電子處方的流程：掛號（患者到掛號處掛號，掛號員錄入患者的基本信息，如姓名、性別、年齡等）→就診（醫(yī)師在患者基本信息的基礎(chǔ)上，通
3、過詢問了解患者的病情，并將診斷等信息錄入患者的基本信息中，同時(shí)為患者開具相關(guān)的治療藥物）→收費(fèi)→取藥（患者交費(fèi)后到藥房取藥，藥師審核并打印處方、調(diào)配發(fā)藥）。電子處方系統(tǒng)有簡便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題，為提高電子處方的質(zhì)量，保證患者的用藥安全有效，本研究探討了提高電子處方質(zhì)量的對策。1資料與方法對本院在門診、住院電子處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題處方進(jìn)行分析。抽查本院2013年4月22～28日的門診、住院電子處方，均由審方藥師根據(jù)《處方管理辦法》中要求的“四查十對”原則[2]及藥品說明書的用法用量
4、、臨床藥理學(xué)知識進(jìn)行審核，對不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共計(jì)2413張。2結(jié)果審核電子處方2413張，其中，問題處方340張，占14.09%，基本信息錄入錯(cuò)誤：15張（4.41%）；無臨床診斷、診斷與用藥不符合：162張（47.65%）；用法和用量不正確：114張（33.53%）；配伍不當(dāng)：38張（11.18%），其他問題處方11張（3.24%）。3討論3.1電子處方存在的問題3.1.1基本信息錄入錯(cuò)誤6①掛號員錄入患者的基本信息時(shí)對信息的重要性認(rèn)識不足，錄入時(shí)粗心大意，造成信息缺項(xiàng)，如姓名、性別、年齡、
5、住址、聯(lián)系方式，尤其是新生兒、嬰幼兒，應(yīng)錄入日、月齡，必要時(shí)要注明體重（體重是兒科計(jì)算用藥劑量最常用的參考信息[3]）；②患者或其家屬填寫資料時(shí)出錯(cuò)；③醫(yī)師操作不當(dāng)或使用不當(dāng)造成給藥劑量，給藥途徑，診斷等信息錯(cuò)誤。3.1.2無臨床診斷或診斷不規(guī)范《處方管理方法》規(guī)定應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，醫(yī)師錄入處方時(shí)未錄入臨床診斷或診斷不規(guī)范，如感冒、發(fā)熱等，導(dǎo)致藥師無法依據(jù)臨床診斷來審核處方用藥的合理性。3.1.3診斷與藥物適應(yīng)證不符合如診斷為高血壓，醫(yī)師開具胃樂新；本來為體檢，開具克林霉素等，主要是由于患者同時(shí)合并多
6、種疾病，醫(yī)師輸入時(shí)未添加第二個(gè)診斷，或者患者需要自購藥品，醫(yī)師沒有另開具處方所造成。3.1.4用法和用量不正確如頭孢氨芐片0.5g，3次/d口服，正確用法應(yīng)該是0.25～0.5g，4次/d口服；復(fù)方甘草酸苷片5片，2次/d口服，正確用法應(yīng)該是1片/次，3次/d。用量一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，藥品的非常規(guī)用法、頻次、給藥劑量，如嚼碎后服用，隨餐同服的藥品醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在“備注”欄簡要說明藥品用法。3.1.5溶媒選擇不當(dāng)如注射用丹參用250ml5%的葡萄糖注射液配制，正確用法應(yīng)該是用500ml65%
7、的葡萄糖注射液或500ml0.9%的氯化鈉注射液配制；多烯磷膽堿注射液用0.9%的氯化鈉注射液配制，多烯磷膽堿注射液是嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（0.9%的氯化鈉溶液，林格液等）稀釋，若要配制靜脈輸液，只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。3.1.6需作皮試而未注明根據(jù)藥品說明書，需作皮試方能用藥的未注明皮試[4]。如：青霉素注射液，破傷風(fēng)注射液等。3.1.7電子處方無法分色管理本院由于使用普通打印紙，使急診、兒科處方無顏色區(qū)分，從而降低了醫(yī)師、藥師的視覺警惕性，不利于患者的用藥安全[5]。一類、二類精神藥品處方和
8、麻醉藥品處方仍實(shí)行手寫處方，給患者和醫(yī)師帶來了不便。3.1.8電子處方修改困難藥師審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，患者先到處方醫(yī)師處，醫(yī)師先作廢錯(cuò)誤處方后經(jīng)過退藥、退費(fèi)，醫(yī)師重新輸入、重新繳費(fèi)后方可取藥，給患者帶來很大不便，容易影響醫(yī)患關(guān)系。3.1.9病區(qū)用藥醫(yī)囑單不規(guī)范按照《處方管理方法》第二條規(guī)定，處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥醫(yī)囑單，目前本院病區(qū)采用的用藥醫(yī)囑單只是簡單的藥品匯總請領(lǐng)單，只有病區(qū)名、藥品規(guī)格、數(shù)量，沒有患者的姓名、年齡、病歷號、臨床診斷、用法和用量，導(dǎo)致
