非計(jì)劃性拔管.doc

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1、定義意外拔（脫）管（UnplannedExtubationUE）是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管一旦發(fā)生UE可能對(duì)患者造成損傷延長(zhǎng)住院天數(shù)增加費(fèi)用甚至導(dǎo)致病死觀察要點(diǎn)患者年齡病情、治療、意識(shí)、配合及溝通程度、活動(dòng)能力及精神狀態(tài)，呼吸機(jī)模式，是否耐受，是否用鎮(zhèn)靜劑，約束帶的使用，是否重置管，管道固定情況，氣囊壓力，清潔度，已采取措施情況操作要點(diǎn)1　人工氣道導(dǎo)管的位置　氣管插管導(dǎo)管的固定:導(dǎo)管尖端在氣管的中段,隆突上方2～3cm處,經(jīng)口插管深度為(22±2)cm,經(jīng)鼻插管

2、深度為(27±2)cm。插管有效固定2插管有效固定氣管插管后首先要確認(rèn)插管的深度，用膠布將牙墊和氣管插管固定在一起，再用絲綢膠布固定氣管插管于雙側(cè)臉頰，然后用繃帶再次固定，松緊度適宜，以可容納一個(gè)手指為宜?？噹Ч潭〞r(shí)要打死結(jié)，并要注意脖子兩側(cè)及枕后皮膚，必要時(shí)用薄紗布隔開(kāi)。防止破潰，膠布及寸帶如有污染、潮濕，要及時(shí)予以更換。每班記錄插管外露刻度，插管外露長(zhǎng)度應(yīng)≤7~10cm，因?yàn)闅夤懿骞芡饴?~10cm的長(zhǎng)度也使患者拔管成為可能。每班測(cè)量氣囊壓力并記錄，氣囊壓力應(yīng)維持在1.96~2.94kPa（約30cmH2O）

3、。3氣管插管口腔護(hù)理操作流程1、備齊用物到床旁，核對(duì)病人，向清醒病人解釋。2、聽(tīng)雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)痰鳴音，按需吸痰3、整理病人的口腔和頸部衣物，導(dǎo)線理順，妥善固定胃管、呼吸機(jī)管道等。助手協(xié)助將病人取得合適的體位，頭部側(cè)向操作者。4、檢查氣囊是否充足，避免沖洗液進(jìn)入下呼吸道。5、按鋪無(wú)菌治療盤(pán)方法打開(kāi)基礎(chǔ)包，戴手套，無(wú)菌治療巾鋪于病人頸下稍靠右側(cè)。6、將治療巾內(nèi)治療碗一分為二，彎盤(pán)壓墊、膠布、紗布、壓舌板等依次擺放在治療巾內(nèi)：取適量棉球夾入治療碗內(nèi)，彎盤(pán)放在病人右側(cè)治療巾上。7、查看氣管插管距門(mén)齒的長(zhǎng)度，在助

4、手的協(xié)助下拆開(kāi)病人氣管擦管固定膠布（煩躁病人可暫時(shí)不拆開(kāi)膠布），助手左手托住病人下頜，并以此為支點(diǎn)，拇指、食指固定病人氣管插管和牙墊。8、用壓舌板撐開(kāi)病人口腔，用電筒仔細(xì)察看口腔粘膜及牙齒的數(shù)目，注意有無(wú)松動(dòng)的牙齒和縫合的線頭。有松動(dòng)的牙齒可用7號(hào)縫線牽于口腔外。9、用注射器抽吸NS（或漱口液），交予助手，依次由對(duì)側(cè)向近側(cè)、上側(cè)向頰部沖洗，邊沖洗邊邊抽吸。注意沖洗和吸力適度，按需要吸引口、鼻咽部分泌物。10、助手將氣管插管移向操作近側(cè)，操作者用鑷子傳遞棉球，按順序擦洗對(duì)側(cè)口腔；更換牙墊位置（避免牙墊壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造

5、成牙齦損傷），然后再擦洗對(duì)側(cè)頰部。助手將氣管插管移向操作者，按順序擦洗近側(cè)口腔、近側(cè)頰部，最后擦洗上下腭及舌尖。完成后再次檢查插管距門(mén)齒長(zhǎng)度，注意保持操作前后置入長(zhǎng)度一致。11固定同上，注意保持插管在門(mén)齒的長(zhǎng)度和位置的居中。12、聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，與操作前對(duì)照，必要時(shí)吸痰。13、終末處理預(yù)防措施根據(jù)發(fā)生前已采取措施情況及拔管原因建議采取綜合性預(yù)防措施1準(zhǔn)確的評(píng)估病人的機(jī)體狀況、有無(wú)意外拔管的危險(xiǎn)因素,如意識(shí)狀態(tài)、情緒心理狀態(tài)、既往病史等,對(duì)高危病人應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2加強(qiáng)宣教提高患者自護(hù)能力制定專門(mén)的管道自我護(hù)理

6、宣教處方1應(yīng)同時(shí)做好清醒患者宣教分析患者關(guān)注情感體驗(yàn)分析患者插管的感受,為患者提供最佳護(hù)理,減少插管并發(fā)癥,與插管患者通過(guò)點(diǎn)頭、寫(xiě)字、體語(yǔ)等方面進(jìn)行交流。護(hù)士可以使用輔助工具,如:圖片、畫(huà)板和手勢(shì)與患者交流情感,允許患者表達(dá)內(nèi)心情感與需求,將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在交班報(bào)告中。鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)間多安撫患者,使患者主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作。向清醒患者解釋病情,表達(dá)對(duì)患者痛苦的理解,解釋插管機(jī)械通氣的目的、作用和意義,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2意識(shí)不清者在意識(shí)轉(zhuǎn)清的第一時(shí)間告知患者各管道的重要性和注意事項(xiàng)3優(yōu)化約束

7、流程規(guī)范約束管理明確約束方法,約束固定和放松的指征,保證在放松約束前充分評(píng)估拔管的可能性,并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧Ｒ延屑s束患者應(yīng)每2h檢查約束的松緊情況，定時(shí)放松約束帶,幫助病人被動(dòng)活動(dòng),以減輕由于約束具的使用帶來(lái)的不適感;當(dāng)翻身或特殊情況需解開(kāi)約束帶時(shí)應(yīng)扶持其雙手,防止意外拔管。及時(shí)評(píng)估并向醫(yī)生匯報(bào)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)，以便及時(shí)適當(dāng)采取藥物性約束或其他替代方法4適度使用鎮(zhèn)靜劑機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的目的是,使患者能耐受氣管插管,抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)力,減輕焦慮心情,使患者容易人睡,使呼吸機(jī)與患者自主呼吸同

8、步。此外,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑能改善患者舒適度,使患者有安全感。所以因遵醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,注意觀察用藥后的反應(yīng)，若效果不佳必須及時(shí)與醫(yī)生溝通5認(rèn)真做好床旁交接班要求每班護(hù)士在進(jìn)行床旁交接時(shí)必須確認(rèn)管道的位置、深度、固定情況,并將交接所見(jiàn)記錄在危重病人護(hù)理記錄單上。規(guī)范護(hù)士的行為,使其充分了解所留置導(dǎo)管的情況,做到防患于未然。6加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理,提高防范措施加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)是降低