醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)[新].pdf

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1、大廠縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的支柱，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。一、目標(biāo)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效避免或減少醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中造成的直接或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在最小程度。二、組織管理（一）成立大廠縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)馬青山兼任，副主任委員由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)呂立國(guó)、吳廣良、安茂輝兼任，

2、職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員兼任委員。馬青山院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)委員會(huì)的全面工作。第一責(zé)任人工作職責(zé)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、教學(xué)科研等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。1.主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理制度2.督促、檢查各科室醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況3.深入科室，了解和檢查有關(guān)診斷、治療、護(hù)理、院感等情況，定期分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況，糾正醫(yī)療護(hù)理工作中出現(xiàn)的偏差，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量專業(yè)文檔供參考，如有幫助請(qǐng)下載。4.主持、指揮全院性的會(huì)診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)項(xiàng)目開展等醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)，并

3、做出科學(xué)決策5.負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨床科研、教學(xué)、員工醫(yī)療保健等工作.6.經(jīng)常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見(jiàn)，督促醫(yī)護(hù)人員不斷改進(jìn)服務(wù)工作7.組織檢查轉(zhuǎn)診、會(huì)診、疫情報(bào)告、預(yù)防保健和衛(wèi)生宣教工作8.對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)部門和臨床醫(yī)技科室的職業(yè)道德建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)措施等進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，保證醫(yī)療工作的正常有序開展9.實(shí)施員工學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，創(chuàng)造條件開展醫(yī)療技術(shù)新項(xiàng)目，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,完成總經(jīng)理委托與自行發(fā)展的工作10.處理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件委員會(huì)職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理

4、質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案管理、輸血質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感、輸血、病專業(yè)文檔供參考，如有幫助請(qǐng)下載。案質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室

5、及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核。對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、病案、輸血質(zhì)量管理中存在的

6、問(wèn)題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。（二）各臨床科室由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，科室骨干成員參與，成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。職責(zé)：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)專業(yè)文檔供參考，如有幫助請(qǐng)下載。執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評(píng)審、糾

7、紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；3、持續(xù)落實(shí)核心制度，常抓不懈；4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。三、主要內(nèi)容（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化。依照國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河北省病歷書寫基本規(guī)范》

8、、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，組織各部門、相關(guān)專家不斷完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理核心制度、技術(shù)規(guī)范及其他相關(guān)規(guī)章制度，完善制度體系建設(shè)。健全各科室工作制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。（二）完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院將建立一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)