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1、淺談痰飲水濕病證治中山1津液的生成、輸布和排泄示意圖飲食胃、脾腎陽暖脾腎氣化作用膀胱尿肅降作用氣化作用肺吸呼宣發(fā)作用全身汗精微上輸病理：痰飲水濕的產(chǎn)生與肺脾腎密切相關(guān)肺失宣降,肺失通調(diào),可發(fā)生溢飲、支飲、懸飲或者風(fēng)水；脾不運(yùn)化水液,可發(fā)生痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水；腎氣化無力,可為痰飲、正水、石水；可合并為病：痰飲、痰濕、水飲、水濕、濕飲、濕痰等?！捌樯抵础⒎螢橘A痰之器”“肺為水之上源”二、痰飲水濕之邪致病特點痰有形之痰與無形之痰。有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知。“百病皆由痰作祟”?！额愖C治裁》:痰“在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在肝則眩,在腎則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸
2、則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變化百端”。飲飲：常聚集于胸、腹、胃腸等管腔之中。根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。根據(jù)水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的淺深，又有：留飲、伏飲、微飲之分。痰與飲《景岳全書·痰飲》:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也……飲清沏而痰稠濁”。“飲惟停積腸胃而痰則無處不到。水谷不化停為飲者,其病全由脾胃；無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之”。飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。水水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于人體低下松馳部位?！督饏T》將水氣病分為四水（風(fēng)水、皮水、正水、石水），
3、五臟水和氣分、血分、水分。前人總結(jié)水氣病的形成：“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”?！毒霸廊珪分^:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行。”風(fēng)水與溢飲《醫(yī)宗金鑒》中說:“溢飲者……即今之風(fēng)水水腫病也”。溢飲,水泛肌表成腫,無汗身體疼重。風(fēng)水,可見汗出惡風(fēng)之表虛證。濕濕：濕如霧露,游行散漫,上升外達(dá),從外感受,?？图”?郁遏表陽而營衛(wèi)不和。濕病特征為發(fā)熱惡風(fēng),發(fā)熱不揚(yáng),汗出熱不解肢體關(guān)節(jié)疼痛,汗出,身重脈浮。濕易困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。濕為六淫之
4、邪，傷人多兼挾風(fēng)、寒等不同的邪氣。濕性粘膩、重滯，濕為陰邪,易損傷陽氣，所病纏綿難愈。濕邪有內(nèi)濕、外濕之分。外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。內(nèi)濕則脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停。濕病的發(fā)生,多先有內(nèi)濕，后感外濕,內(nèi)外合邪才能發(fā)病。內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。三、辨治思路1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)2．飲病辨飲停部位,治以標(biāo)本兼顧3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標(biāo)為則1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)濕邪在表：以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。濕停于里：以小便不利,大便反快為特征,還可見黃疸、痹痛、帶下
5、等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,當(dāng)利其小便?！爸螡癫焕”?非其治也”。微汗法《金匱要略·濕病》：“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也“。因濕乃重濁之邪,不可驟去,宜微汗,緩圖而散之。微汗又分表實與表虛之不同,輕、重、夾風(fēng)、夾寒之別。[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效”。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過20小時,發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝
6、芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問之,雖發(fā)熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白,脈浮緊略數(shù)。此乃風(fēng)濕表實證?！督饏T要略》云：“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去”。即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,除濕通絡(luò)：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術(shù)15克。當(dāng)天下午服1劑,至晚上見微微汗出,僵硬感減輕,當(dāng)晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關(guān)節(jié)疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。2．飲病辨飲停部位,治以標(biāo)本兼顧飲停于胃者,主癥以反復(fù)嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水,或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征;亦可表現(xiàn)為心下堅滿,得利稍減;或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒;或者是發(fā)為眩暈,如坐舟船
7、,不能視物等。飲停于腸者,主癥可有腹?jié)M脹大,二便不通;或為腹中腸鳴,瀝瀝作聲;或為臍下動悸,狀若奔豚等。并可見體形素來豐盛,今卻日漸消瘦,口舌干燥,心中悸動等。懸飲指肝肺氣機(jī)不舒,飲停胸脅,癥狀表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征,并可痛引缺盆。溢飲指肺衛(wèi)失宣,飲溢肌膚,癥狀表現(xiàn)以不汗出、身體疼重為特征。支飲指肺失宣降,飲停于胸膈,癥狀如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥,或喉中哮鳴音若水雞叫聲,若病程日久,病情嚴(yán)重,影響其他臟腑,
